предоставления государственной услуги "Выдача сертификата
на областной материнский (семейный) капитал"
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Прием и регистрация в казенных учреждениях Омской области - │
│ многофункциональных центрах предоставления государственных и │
│муниципальных услуг, центрах социальных выплат и материально-технического│
│ обеспечения (далее - учреждение) заявления о выдаче сертификата на │
│ областной материнский (семейный) капитал (далее - сертификат) и │
│ прилагаемых документов │
└────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┘
│
\/
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Проведение экспертизы заявления о выдаче сертификата и прилагаемых │
│ документов │
└────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┘
│
\/
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Принятие учреждением решения о выдаче либо об отказе в выдаче сертификата│
└────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┘
│
\/
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Учет выдаваемых сертификатов │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услугу
"Выдача сертификата на областной
материнский (семейный) капитал"
Руководителю
_________________________________________
(наименование уполномоченного учреждения
_________________________________________
Омской области, находящегося в ведении
_________________________________________
Министерства труда и социального развития
_________________________________________
Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче сертификата на областной материнский
(семейный) капитал
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________, проживающая(ий) по адресу:
(мать, отец, ребенок)
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства или места пребывания)
дата регистрации _____________, предыдущее место жительства: ______________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства или места пребывания)
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|
Дата выдачи
|
|
Номер (серия) документа
|
|
Дата рождения
|
|
Кем выдан
|
|
Место рождения
|
|
Гражданство
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
|
прошу выдать сертификат на областной материнский (семейный) капитал (далее
- сертификат) (дубликат сертификата), предусмотренный Кодексом Омской
области о социальной защите отдельных категорий граждан, в связи с
рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) _____________________________
__________________________________________________________________________.
(очередность рождения (усыновления) ребенка, фамилия, имя, отчество,
дата рождения (усыновления) ребенка)
К заявлению прилагаются:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Ранее полученный мной в _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается место получения сертификата)
сертификат утерян (испорчен) при следующих обстоятельствах ________________
___________________________________________________________________________
(заполняется при обращении за выдачей дубликата сертификата)
__________________________________________________________________________.
Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления)):
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Реквизиты свидетельства о рождении
|
Пол
|
Дата рождения
|
Место рождения
|
Гражданство
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сертификат не выдавался (выдавался) (нужное подчеркнуть).
Решение о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный)
капитал принято ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации принявшего решение, дата принятия решения)
Родительских прав не лишалась (не лишался)/лишалась (лишался)
в отношении ребенка (детей) (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество ребенка (в случае лишения родительских прав))
С условиями и порядком выдачи сертификата ознакомлена (ознакомлен).
Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в
отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).
Места жительства за пределами Омской области не имею.
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и достоверной.
Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального
развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева,
6, ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,
находящегося в ведении Министерства труда и социального развития
Омской области)
расположенному по адресу: _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение в
целях получения государственных и муниципальных услуг.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
"___" ___________ 20__ г. ___________________ _____________________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
Регистрационный номер заявления: ________________
Дата приема заявления: "___" ____________ 20__ г. _________________________
(подпись)
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка
От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: ________________
Дата приема заявления "___" ____________ 20__ г. _________________________
(подпись)
_______________
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача сертификата на областной
материнский (семейный) капитал"
ЖУРНАЛ
регистрации заявлений и решений
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Адрес места жительства
|
Категория получателя, вид меры социальной поддержки
|
Дата обращения
|
Перечень недостающих документов
|
Дата поступления недостающих документов
|
Дата принятия решения
|
Размер назначенной выплаты
|
Срок предоставления меры социальной поддержки
|
Примечание
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача сертификата на областной
материнский (семейный) капитал"
Адрес получателя
Уважаемый(ая) ____________________________________________!
(фамилия, имя, отчество)
В соответствии с распоряжением ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,
в отношении которого функции и полномочия учредителя осуществляет
Министерство труда и социального развития Омской области)
от ______________ N _____ принято решение о выдаче сертификата на областной
материнский (семейный) капитал (далее - сертификат) (дубликата
сертификата), предусмотренного Кодексом Омской области о социальной защите
отдельных категорий граждан.
Для получения сертификата (дубликата сертификата) необходимо в срок
до "___" ____________ 20__ года обратиться в ______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,
в отношении которого функции и полномочия учредителя осуществляет
Министерство труда и социального развития Омской области, адрес,
номер кабинета)
Руководитель
____________________________________________
(наименование уполномоченного
____________________________________________
государственного учреждения Омской области,
____________________________________________
в отношении которого функции и полномочия
____________________________________________
учредителя осуществляет Министерство
____________________________________________ _________ ___________________
труда и социального развития Омской области) (подпись) (инициалы, фамилия)
_______________
Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услугу
"Выдача сертификата на областной
материнский (семейный) капитал"
ФОРМА
сертификата на областной материнский (семейный) капитал
(Лицевая сторона)
ГЕРБ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
ОМСКАЯ ОБЛАСТЬ
СЕРТИФИКАТ
НА ОБЛАСТНОЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ
N _____
Настоящим сертификатом удостоверяется, что ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа,
удостоверяющего личность владельца)
имеет право на получение областного материнского (семейного) капитала в
соответствии со статьей 41.1 Кодекса Омской области о социальной защите
отдельных категорий граждан в размере _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(сумма областного материнского (семейного) капитала (цифрами и прописью)
на дату выдачи сертификата)
Настоящий сертификат выдан на основании решения _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,
в отношении которого функции и полномочия учредителя осуществляет
Министерство труда и социального развития Омской области,
выдавшего сертификат)
от "___" _______________________ 20__ г. N ______
(дата и номер решения о выдаче сертификата)
Дата выдачи настоящего сертификата "____" __________________ 20___г.
Руководитель
____________________________________________
(наименование уполномоченного
____________________________________________
государственного учреждения Омской области,
____________________________________________
в отношении которого функции и полномочия
____________________________________________
учредителя осуществляет Министерство
____________________________________________ _________ ___________________
труда и социального развития Омской области) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
(Оборотная сторона)
1. <*> ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа,
удостоверяющего личность владельца)
2. <*> ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа,
удостоверяющего личность владельца)
3. <*> ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа,
удостоверяющего личность владельца)
--------------------------------
<*> Заполняется уполномоченным государственным учреждением Омской
области, в отношении которого функции и полномочия учредителя осуществляет
Министерство труда и социального развития Омской области, в случае
изменения фамилии, имени, отчества владельца сертификата, данных документа,
удостоверяющего личность владельца сертификата.
_______________
Приложение
к форме сертификата на областной
материнский (семейный) капитал |
