Публичная оферта о заключении агентского договора на оказание услуг населению по приему заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации, о переоформлении и выдаче дубликата полиса медицинского страхования

Скачать 378.9 Kb.

Название	Публичная оферта о заключении агентского договора на оказание услуг населению по приему заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации, о переоформлении и выдаче дубликата полиса медицинского страхования
страница	3/3
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

1 2 3

Акт оказанных услуг № ____
г. Ярославль от «___» __________2017г.


_________________________________, именуемое в дальнейшем «Принципал», в лице _________________, действующего на основании _________________, с одной стороны Государственное автономное учреждение Ярославской области «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» (далее – ГАУ ЯО «МФЦ») в лице и.о. руководителя Воронцова Александра Юрьевича, действующего на основании УСТАВА, именуемое в дальнейшем «Агент», с другой стороны, составили настоящий Акт оказанных услуг о нижеследующем:
«Агент» сдал, а «Принципал» принял оказанные услуги, предусмотренные пунктом 1.2 агентского договора №___ от «__» ___________ 201_ года.

Количество принятых заявлений	Цена за ед. (руб.)	Сумма в рублях
_		_

Расчет суммы произведен на основании пункта 3.1 агентского договора №_____ от «__» ___________ 201_ года.

Услуги оказаны в соответствии с условиями агентского договора, с надлежащим качеством на сумму ___________ руб. __ коп. (_______________________ рублей 00 коп.).

Услугу принял

_____________________/_______________ /

^{(подпись/ расшифровка)}

Услугу сдал

______________________ /___________/

^{(подпись/ расшифровка)}

1 При заполнении заявления исправления не допускаются.

2 Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.

3 Отмечается знаком «V», если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.

4 Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.

5 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

6 Поле обязательное для заполнения.

7 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

8 Отмечается знаком «V».

9 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного

10 Для лиц, указанных в частях 3, 5,6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.

11 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица

12 Нужное подчеркнуть

14 Исправления не допускаются.

15 Для лиц, указанных в пунктах 32 и 33 Правил обязательного медицинского страхования.

16 В случае совпадения отметить знаком “V”. При выборе этого элемента пункты 1.2 – 1.18 не заполняются.

17 Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.

18 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

19 Поле, обязательное для заполнения.

20 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

21 Отмечается знаком “V”.

22 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.

23 Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.

24 Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

25 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

26 В случае совпадения отметить знаком “V”. При выборе этого элемента пункты 3.2 – 3.10 не заполняются.

27 Нужное подчеркнуть.

28 Нужное подчеркнуть.

1 2 3

Похожие:

	Публичная оферта о заключении агентского договора на оказание услуг...		Замене страховой медицинской организации, заявление о переоформлении... Зао «макс-м» от имени Доверителя заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявление о переоформлении полиса...
	Образец заявления о выдаче полиса обязательного медицинского страхования... Руки или машинописным способом, которое подается в страховую медицинскую организацию (филиал) застрахованным лично, либо его представителем....		Публичная оферта о заключении агентского Договора по консультированию... Публичная оферта о заключении агентского Договора по консультированию и приему заявлений от физических лиц на изготовление карты...
	Доверенность на выдачу дубликата полиса или переоформление полиса... «Страховая компания «даль-росмед» заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса, получить в Обществе с ограниченной...		Сведения об иных услугах, предоставление которых организовано в Гавриловском рмку «мфц» Прием заявлений о выборе или замене медицинской страховой организации (для осуществления обязательного медицинского страхования)
	Сведения об иных услугах, предоставление которых организовано в Ржаксинском рмку «мфц» Прием заявлений о выборе или замене медицинской страховой организации (для осуществления обязательного медицинского страхования)		Сведения об иных услугах, предоставление которых организовано в мку мфц сосновского района Прием заявлений о выборе или замене медицинской страховой организации (для осуществления обязательного медицинского страхования)
	Публичная оферта о заключении агентского договора по консультированию,... Далее Виз), и выдачу результата услуги в подразделениях (указанных в приложении №1 к настоящей оферте) Государственного автономного...		Публичная оферта о заключении агентского договора по консультированию,... Далее Виз), и выдачу результата услуги в подразделениях (указанных в приложении №1 к настоящей оферте) Государственного автономного...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru