Публичная оферта о заключении агентского договора на оказание услуг населению по приему заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации, о переоформлении и выдаче дубликата полиса медицинского страхования

Скачать 378.9 Kb.

Название	Публичная оферта о заключении агентского договора на оказание услуг населению по приему заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации, о переоформлении и выдаче дубликата полиса медицинского страхования
страница	2/3
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

1 2 3

8. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

8.1. Во всем остальном, что не предусмотрено настоящим договором, Стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.

8.2. Все уведомления и сообщения в рамках настоящего договора должны направляться Сторонами друг другу в письменной форме по адресу Стороны, указанному в п. 9 настоящего договора. Обо всех изменениях в почтовых, банковских реквизитах какой-либо из Сторон данная Сторона обязана немедленно известить об этом другую Сторону. Действия, совершенные по старым адресам и счетам, совершенные до поступления уведомления об их изменении, признаются надлежащим исполнением обязательств по настоящему договору.

8.3. Настоящий договор составлен в двух идентичных экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по два экземпляра для каждой из Сторон. Все Приложения к настоящему договору являются его неотъемлемой частью.

Неотъемлемой частью договора являются следующие приложения:

Приложение № 1 – Перечень филиалов.
Приложение № 2 – Формы заявления.
Приложение №3 – Форма акта оказанных услуг.

9. АДРЕСА, РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН

Агент:

Принципал:

Государственное автономное учреждение Ярославской области «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг»

150003, РФ, Ярославская область, г. Ярославль, пр-т. Ленина, 14 «А», тел./факс (4852) 78-55-02/78-55-70

ИНН/КПП 7604157656/760601001

Банковские реквизиты:

________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________
И.о. руководителя______________ А.Ю. Воронцов

Приложение № 1

к договору
Место фактического исполнения Агентского договора – филиалы ГАУ ЯО «МФЦ», расположенные в следующих районах г. Ярославля и области:
Наименование филиала, адрес
1. Филиал по Дзержинскому району г. Ярославля, 150060, г. Ярославль, ул. Панина, 38

2. Филиал по Заволжскому району г. Ярославля, 150062, г. Ярославль, пр-т. Авиаторов, 94

3. Филиал по Ленинскому району г. Ярославля, 150003, г. Ярославль, пр-т. Ленина, 14 «А»

4. Филиал по Красноперекопскому и Фрунзенскому районам г. Ярославля, 150030, г. Ярославль, ул. Ползунова, д. 15

5. Рыбинский филиал, 152919, г. Рыбинск, пр-т. генерала Батова, д. 1

6. Угличский филиал, 152613, г. Углич, ул. Никонова, д. 21

7. ТОСП г. Ярославль, пос. Резинотехника, 150034, г. Ярославль, ул. Комарова, д.6

8. Филиал ГАУ ЯО «МФЦ» по Тутаевскому муниципальному району, 152300, Ярославская область, г. Тутаев, ул. Комсомольская, д.76

9. Филиал ГАУ ЯО «МФЦ» по Гаврилов-Ямскому муниципальному району Ярославской области, 152241, Ярославская область, Гаврилов-Ямский район, г. Гаврилов-Ям, ул. Кирова, д.3

10. Филиал ГАУ ЯО «МФЦ» по Ростовскому муниципальному району Ярославской области, 152155, Ярославская область, г. Ростов, ул. Пролетарская, д. 61

11. ТОСП Ростовский район п. Семибратово, 152101, Ярославская область, Ростовский район, п. Семибратово, ул. Ломоносова, д. 6

12. Филиал ГАУ ЯО «МФЦ» по Даниловскому муниципальному району Ярославской области, 152070, Ярославская область, г. Данилов, ул. Володарского, д. 64

13. ТОСП Ярославский район, п. Ивняки, 150507, Ярославская область, Ярославский район, п. Ивняки, ул. Центральная, д.4а

14. ТОСП с. Туношна, 150501, Ярославская обл., Ярославский район, с. Туношна, ул. Школьная, д.1

15. ТОСП д. Кузнечиха, 150511, Ярославская обл., Ярославский район, д. Кузнечиха, ул. Центральная, д.40

16. Филиал по Борисоглебскому муниципальному району, 152170, Ярославская область, Борисоглебский район, рп. Борисоглебский, ул. Красноармейская, д.27

17. Филиал по Брейтовскому муниципальному району, 152760, Ярославская область, с. Брейтово, ул. Республиканская, д. 1

18. Филиал по Любимскому муниципальному району, 152470, Ярославская область, г. Любим, ул. Октябрьская, д.11

19. Филиал по Некоузскому муниципальному району, 152730, Ярославская область, с. Новый Некоуз, ул. Ленина, 10

20. Филиал по Некрасовскому муниципальному району, 152260, Ярославская область, Некрасовский район, рп Некрасовское, ул. Советская, д.73

21. Филиал по городу Переславлю-Залесскому и Переславскому муниципальному району, 152020, Ярославская обл., Переславский р-н, г. Переславль-Залесский, ул. Проездная, 2б

Приложение № 2

к договору

В ______________________________________

(наименование страховой медицинской организации (филиала), иной организации

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации¹
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем, которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации_______________________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

в связи с (нужное отметить знаком "V"):

	1) выбором страховой медицинской организации;
	2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;
	3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;
	4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"):

1) в форме бумажного бланка;

2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;

3) в составе универсальной электронной карты гражданина

4) отказ от получения полиса

Номер полиса²:

Отсутствует³

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен. ________________________________________________________.

(подпись застрахованного лица или его представителя)

1. Сведения о застрахованном лице

Фамилия _______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность⁴)

Имя ____________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
Отчество (при наличии) ⁵___________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком “V”)

1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком «V»):

	1) работающий гражданин Российской Федерации;
	2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	4) работающее лицо без гражданства;
	5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;
	6) неработающий гражданин Российской Федерации;
	7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	9) неработающее лицо без гражданства;
	10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;
	11) временно пребывающий на территории Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г. Астане 29 мая 2014 г. (далее – договор о ЕАЭС) трудящийся иностранный гражданин государств- членов ЕАЭС;
	12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее Комиссия);
	13) должностное лицо Комиссии;
	14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации.

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом⁶

________________________________________________________.

(подпись застрахованного лица или его представителя)
1.6. Дата рождения: __________________________________________

(число, месяц, год)

1.7. Место рождения: __________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина ________________________________________________

1.9. Серия

1.9. Номер

1.10. Дата выдачи ___________________________________________

1.11. Гражданство:___________________________________________

(название государства; лицо без гражданства)

1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации⁷:

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации _______________________________

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт ___________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________

ж) № дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира

к) дата регистрации по месту жительства _____________________

лицо без определённого места жительства⁸

1.13. Адрес места пребывания⁹ (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации ______________________________

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт _________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________

ж) № дома (владение)

з) корпус (строение)

и) квартира

1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации¹⁰:

а) вид документа ________________________

б) серия

в) номер

г) кем и когда выдан _________________________________________

1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с __________ по _______________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)

1.16. Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия

1.17. Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации

1.18. Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств - членов ЕАЭС на обязательное медицинской страхование

1.19. Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания

1.20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________________________________________________

1.21. Контактная информация: 1.21.1. Телефон (с кодом):			домашний		служебный
1.21.2. Адрес электронной почты ________________.

2. Сведения о представителе застрахованного лица¹¹
2.1. Фамилия _____________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.2. Имя ____________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:
	мать	отец	иное	(нужное отметить знаком “V”)

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина ____________________________

2.6. Серия

2.7. Номер

2.8. Дата выдачи _____________________________________________

(число, месяц, год)

2.9. Контактный телефон:

код

домашний

служебный

2.10. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия.

2.11. Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года.

2.12. Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с федеральным законом «О беженцах», выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах, указанных в подпункте 3 пункта 9 Правил.

2.13. Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание.

2.14. Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств - членов ЕАЭС выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС.

2.15. Временно пребывающим в Российской Федерации иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий.

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю


Подпись застрахованного лица/его представителя¹²		Расшифровка подписи
Дата: ______________
(число, месяц, год)
Заявление принял: ________
(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала)	(расшифровка подписи)

Выдано временное свидетельство № _____________________
Дата: _____________________ М.П.

(число, месяц, год)

Подпись застрахованного лица/ его представителя ¹³ Расшифровка подписи»

В

(наименование страховой медицинской организации (филиала))

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса ¹⁴

Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (нужное отметить знаком "V"):

	1) переоформленный полис обязательного медицинского страхования;		1) в форме бумажного бланка;
	2) дубликат полиса обязательного медицинского страхования		2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
			3) в составе универсальной электронной карты гражданина

в связи с (нужное отметить знаком "V"):

	1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или места рождения, места жительства;
	2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;
	3) ветхостью и непригодностью полиса;
	4) утратой ранее выданного полиса;
	5) окончанием срока действия полиса ¹⁵.

1. Сведения о застрахованном лице

1.1.

Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации ¹⁶

1.2. Фамилия
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность¹⁷)

1.3. Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4. Отчество (при наличии)¹⁸
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком “V”):

	1) работающий гражданин Российской Федерации;
	2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	4) работающее лицо без гражданства;
	5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом “О беженцах”;
	6) неработающий гражданин Российской Федерации;
	7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	9) неработающее лицо без гражданства;
	10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом “О беженцах”.

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом ¹⁹

.

(подпись застрахованного лица или его представителя)

1.6. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком “V”)

1.7. Дата рождения:

(число, месяц, год)

1.8. Место рождения:

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.9. Вид документа, удостоверяющего личность

1.10. Серия

1.10. Номер

1.11. Дата выдачи
1.12. Гражданство:

(название государства; лицо без гражданства)

1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации²⁰:

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт

(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.)

ж) № дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира

к) дата регистрации по месту жительства

лицо без определенного места жительства ²¹

1.14. Адрес места пребывания ²² (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.)

ж) № дома (владение)

з) корпус (строение)

и) квартира

1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации ²³:

а) вид документа

б) серия

в) номер

г) кем и когда выдан
1.16. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без

гражданства): с		по
	(число, месяц, год)		(число, месяц, год)

1.17. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

(при наличии)

1.18. Контактная информация:

1.18.1. Телефон (с кодом): домашний

служебный

1.18.2. Адрес электронной почты .
2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных²⁴

2.1. Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.2. Имя

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.3. Отчество (при наличии)

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.4. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком “V”)

2.5. Дата рождения:

(число, месяц, год)

2.6. Место рождения:

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

3. Сведения о представителе застрахованного лица²⁵

3.1.

Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации ²⁶.

3.2. Фамилия
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.3. Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.4. Отчество (при наличии)

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.5. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:
	мать	отец	иное	(нужное отметить знаком “V”)

3.6. Вид документа, удостоверяющего личность

3.7. Серия

3.8. Номер

3.9. Дата выдачи

3.10. Контактный телефон: код

домашний

служебный

4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.


(подпись застрахованного лица/его представителя²⁷)		(расшифровка подписи)

Дата:
	(число, месяц, год)

Заявление принял:
	(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала))		(расшифровка подписи)

Дата:		М.П.
	(число, месяц, год)

Выдано временное свидетельство №


(подпись застрахованного лица/ его представителя²⁸)		(расшифровка подписи)

Приложение № 3

к договору

1 2 3

	Публичная оферта о заключении агентского договора на оказание услуг...		Замене страховой медицинской организации, заявление о переоформлении... Зао «макс-м» от имени Доверителя заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявление о переоформлении полиса...
	Образец заявления о выдаче полиса обязательного медицинского страхования... Руки или машинописным способом, которое подается в страховую медицинскую организацию (филиал) застрахованным лично, либо его представителем....		Публичная оферта о заключении агентского Договора по консультированию... Публичная оферта о заключении агентского Договора по консультированию и приему заявлений от физических лиц на изготовление карты...
	Доверенность на выдачу дубликата полиса или переоформление полиса... «Страховая компания «даль-росмед» заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса, получить в Обществе с ограниченной...		Сведения об иных услугах, предоставление которых организовано в Гавриловском рмку «мфц» Прием заявлений о выборе или замене медицинской страховой организации (для осуществления обязательного медицинского страхования)
	Сведения об иных услугах, предоставление которых организовано в Ржаксинском рмку «мфц» Прием заявлений о выборе или замене медицинской страховой организации (для осуществления обязательного медицинского страхования)		Сведения об иных услугах, предоставление которых организовано в мку мфц сосновского района Прием заявлений о выборе или замене медицинской страховой организации (для осуществления обязательного медицинского страхования)
	Публичная оферта о заключении агентского договора по консультированию,... Далее Виз), и выдачу результата услуги в подразделениях (указанных в приложении №1 к настоящей оферте) Государственного автономного...		Публичная оферта о заключении агентского договора по консультированию,... Далее Виз), и выдачу результата услуги в подразделениях (указанных в приложении №1 к настоящей оферте) Государственного автономного...

Похожие: