Приложение N 16
к Методическим указаниям ФОМС
УТВЕРЖДАЮ
Директор
____________________________________
(наименование территориального
фонда обязательного медицинского
страхования по месту выдачи полиса
ОМС)
____________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
АКТ N ______ "______________" 20 _______года
"_____"_____________20__г.
о причинах, требующих дополнительного рассмотрения
по счету N ____ от _________, полученному
от _____________________________________________________________________
(наименование территориального фонда по месту оказания медицинской
помощи)
Мы, нижеподписавшиеся,
____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, имя, отчество (при наличии) руководителя
подразделения территориального фонда обязательного медицинского
страхования по выдачи получения полиса ОМС)
_______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения
территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту
выдачи полиса ОМС)
на основании проведенного медико-экономического контроля реестра
счета, представленного
__________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования по месту оказания медицинской помощи)
составили настоящий Акт о том, что дополнительного рассмотрения требуют
следующие позиции реестра:
N позиции счета
|
Номер полиса обязательного медицинского страхования
|
Сумма по счету (руб.)
|
Сумма, не принятая к оплате (руб.)
|
Дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
Итого:
|
|
|
|
Руководитель подразделения
территориального фонда _________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Специалист подразделения
территориального фонда ________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 17
к Методическим указаниям ФОМС
УТВЕРЖДАЮ
Директор
_________________________________
(наименование территориального
фонда обязательного медицинского
страхования по месту оказания
медицинской помощи)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
"______________________" 20 ____ года
АКТ N ____ от______
о причинах, не принятых к возмещению по выставленному счету
___________________________________________________________________
(наименование территориального фонда по месту выдачи полиса ОМС)
по счету N ______ от _______
"_____"_____________20__г. N ______
Мы, нижеподписавшиеся,
______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения
территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту
оказания медицинской помощи)
_____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения
территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту
оказания медицинской помощи)
на основании актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения,
полученных от
_____________________________________________________________________,
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования по месту страхования)
составили настоящий Акт о том, что сумма, не принятая к возмещению,
составляет:
N позиции счета
|
Номер полиса обязательного медицинского страхования
|
Сумма по счету (руб.)
|
Сумма не принятая к оплате (руб.)
|
Дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
Итого:
|
|
|
|
Руководитель подразделения
территориального фонда __________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Специалист подразделения
территориального фонда __________________________
(подпись, расшифровка подписи)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 18
к Методическим указаниям ФОМС
АКТ
сверки счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации,
на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования,
по состоянию на ________________
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи
|
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту выдачи полиса обязательного медицинского страхования
|
сальдо на начало отчетного периода
|
номер счета, дата
|
суммы счетов, предъявленных к возмещению (руб.)
|
Суммы счетов возмещенных (руб.)
|
суммы счетов, отказанных в возмещении (руб.)
|
сальдо на конец отчетного периода
|
сальдо на начало отчетного периода
|
номер счета, дата
|
суммы счетов, предъявленных к возмещению (руб.)
|
суммы счетов возмещенных (руб.)
|
суммы счетов, отказанных в возмещении (руб.)
|
сальдо на конец отчетного периода
|
N и дата счета
|
сумма (руб.)
|
N и дата счета
|
сумма (руб.)
|
N и дата счета
|
сумма (руб.)
|
N и дата счета
|
сумма (руб.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Директор территориального фонда
по месту оказания медицинской помощи ___________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Директор территориального фонда
по месту выдачи полиса ОМС ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 19
к Методическим указаниям ФОМС
РЕЕСТР СЧЕТОВ
____________________________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ, местонахождение)
за период с ___________________________ по _______________________________
на оплату медицинской помощи застрахованным лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования
в __________________________________________________________________________
(субъект Российской Федерации)
N позиции счета
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
Пол
|
Дата рождения
|
Место рождения
|
Данные документа, удостоверяющего личность
|
СНИЛС (при наличии)
|
N полиса обязательного меди-цинского страхования
|
Наименование страховой меди-цинской организации
|
Дата регистрации в качестве застрахованного лица
|
Вид оказанной меди-цинской помощи (код)
|
Диагноз в соответствии с МКБ-10
|
Дата начала лечения
|
Дата оказания лечения
|
Объемы оказанной медицинской помощи
|
Профиль оказанной медицинской помощи (код)
|
Специальность меди-цинского работ-ника, оказавшего меди-цинскую помощь (код)
|
Тариф на оплату медицинской помощи
|
Стоимость оказанной медицинской помощи
|
Результат обращения за медицинской помощью (код)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
| |
