Приложение N 1
к Методическим указаниям ФОМС
В ______________________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации*(1)
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем, которого я
являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по
обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской
организации ____________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
в связи с (нужное отметить знаком "V"):
┌──────┐
│ │1) выбором страховой медицинской организации;
│ │
├──────┤
│ │2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с
│ │правом замены один раз в течение календарного года;
├──────┤
│ │3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой
│ │места жительства;
├──────┤
│ │4) заменой страховой медицинской организации в связи с
│ │прекращением действия договора о финансовом обеспечении
│ │обязательного медицинского страхования.
└──────┘
и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное
подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного
медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"):
┌─────┐
│ 1.│1) в форме бумажного бланка;
│ │
│ │
├─────┤
│ 2.│2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
│ │
│ │
├─────┤
│ 3.│3) в составе универсальной электронной карты гражданина
│ │
│ │
├─────┤
│ 4.│4) отказ от получения полиса
│ │
│ │
└─────┘ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Номер полиса*(2): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Отсутствует*(3)
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.
______________________________________________________________.
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1. Сведения о застрахованном лице
1.1. Фамилия _______________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность*(4))
1.2. Имя ___________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
1.3. Отчество (при наличии)*(5) ____________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
┌──┐ ┌──┐
1.4. Пол: муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком "V")
└──┘ └──┘
1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):
┌────┐
│ │ 1) работающий гражданин Российской Федерации;
│ │
├────┤
│ │ 2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации
│ │иностранный гражданин;
├────┤
│ │ 3) работающий временно проживающий в Российской Федерации
│ │иностранный гражданин;
├────┤
│ │ 4) работающее лицо без гражданства;
│ │
├────┤
│ │ 5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в
│ │соответствии с Федеральным законом "О беженцах";
├────┤
│ │ 6) неработающий гражданин Российской Федерации;
│ │
├────┤
│ │ 7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации
│ │иностранный гражданин;
├────┤
│ │ 8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации
│ │иностранный гражданин;
├────┤
│ │ 9) неработающее лицо без гражданства;
│ │
├────┤
│ │ 10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в
│ │соответствии с Федеральным законом "О беженцах";
└────┘
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи
высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным
законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных
граждан в Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и
приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом*(6)
________________________________________________________________________
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1.6. Дата рождения: ___________________________
(число, месяц, год)
1.7. Место рождения: ______________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
1.8. Вид документа, удостоверяющего личность ______________________
1.9. Серия ________ 1.9. Номер _____________________
1.10. Дата выдачи _________________________________________________
1.11. Гражданство:_________________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской
Федерации*(7):
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┘
б) субъект Российской Федерации ____________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район ______________________ г) город ___________________________
д) населенный пункт _____________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) ____________________________
ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ____
к) дата регистрации по месту жительства _____________________
┌────┐
│ │ лицо без определённого места жительства*(8)
└────┘
1.13. Адрес места пребывания*(9) (указывается в случае пребывания
гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту
жительства):
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┘
б) субъект Российской Федерации ____________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район ______________________ г) город ___________________________
д) населенный пункт _____________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) ____________________________
ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ____
1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту
жительства в Российской Федерации*(10):
а) вид документа ________________________
б) серия ________________ в) номер __________________
г) кем и когда выдан __________________________________________
1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа,
подтверждающего право на проживание (временного проживания) на
территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без
гражданства): с __________ по _______________
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
__________
при наличии)
1.17. Контактная информация:
1.17.1. Телефон (с кодом): домашний _______ служебный _______
1.17.2. Адрес электронной почты ________________.
2. Сведения о представителе застрахованного лица*(11)
2.1. Фамилия ______________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
2.2. Имя __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
2.3. Отчество (при наличии) _______________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
2.4. Отношение к ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐(нужное
застрахованному лицу, мать │ │ отец │ │ иное │ │ отметить
сведения о котором └──┘ └──┘ └──┘ знаком "V")
указаны в заявлении:
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________
2.6. Серия _______ 2.7. Номер ___________________
2.8. Дата выдачи __________________________________________________
(число, месяц, год)
2.9. Контактный телефон: код ___ домашний _____ служебный _____
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
_________________________________________________
Подпись застрахованного
лица/его представителя*(12) Расшифровка подписи
Дата: _____________________
(число, месяц, год)
Заявление принял: _________________ _______________________________
(подпись представителя (расшифровка подписи)
страховой медицинской
организации (филиала)
Выдано временное свидетельство N _____________________
Дата: ___________________ М.П.
(число, месяц, год)
____________________________________________________
Подпись застрахованного лица/ Расшифровка подписи"
его представителя*(12)
_____________________________
*(1) При заполнении заявления исправления не допускаются.
*(2) Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.
*(3) Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.
*(4) Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.
*(5) При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
*(6) Поле обязательное для заполнения.
*(7) Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
*(8) Отмечается знаком "V".
*(9) Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного
*(10) Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.
*(11) Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица
*(12) Нужное подчеркнуть
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к Методическим указаниям ФОМС
В __________________________________
(наименование территориального фонда
обязательного медицинского страхования)
ХОДАТАЙСТВО
_________________________________________
(наименование ходатайствующей организации)
о регистрации в качестве застрахованного лица (об идентификации в
качестве застрахованного лица)
Прошу зарегистрировать (идентифицировать) (нужное подчеркнуть)
гражданина ________________________ в качестве лица, застрахованного по
(Ф.И.О. или предполагаемые Ф.И.О.*)
обязательному медицинскому страхованию.
Сведения о застрахованном лице*
1. Фамилия ______________________________________________
2. Имя __________________________________________________
3. Отчество (при наличии) __________________________________
┌──┐ ┌──┐
4. Пол: муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком "V")
└──┘ └──┘
5. Дата рождения :___________________________
(число, месяц, год)
6. Место рождения :__________________________________________
7. Гражданство: _____________________________________________
8. Адрес места пребывания:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┘
б) субъект Российской Федерации ____________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район ______________________ г) город ___________________________
д) населенный пункт _____________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) ____________________________
ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ____
9. Контактная информация*(**):
9.1. Телефон (с кодом): служебный _______ _______
9.2. Адрес электронной почты: ________________.
____________________________ ____________________________
(подпись представителя (расшифровка подписи)
ходатайствующей организации)
Дата: ___________________ М.П.
(число, месяц, год)
______________________________
* Со слов гражданина или по другим основаниям
** Представляется информация о ходатайствующей организации
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к Методическим указаниям ФОМС
В ______________________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса*(1)
Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь)
(нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об
обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" нужное
отметить знаком "V"):
┌─────┐ ┌────┐
│ │1) переоформленный полис │ 5│1) в форме бумажного
│ │обязательного медицинского │ │бланка;
│ │страхования; │ .│
├─────┤ ├────┤
│ │2) дубликат полиса обязательного │ 6│2) в форме пластиковой
│ │медицинского страхования │ │карты с электронным
│ │ │ .│носителем;
├─────┤ ├────┤
│ │ │ 7│3) в составе
│ │ │ │универсальной электронной
│ │ │ .│карты гражданина
└─────┘ └────┘
в связи с (нужное отметить знаком "V"):
┌────┐
│ │ 1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты
│ │ или места рождения, места жительства;
├────┤
│ │ 2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся
│ │ в полисе;
├────┤
│ │ 3) ветхостью и непригодностью полиса;
│ │
├────┤
│ │ 4) утратой ранее выданного полиса;
│ │
├────┤
│ │ 5) окончанием срока действия полиса*(2).
│ │
└────┘
1. Сведения о застрахованном лице
┌──┐
1.1. │ │ Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене)
└──┘ страховой медицинской организации*(3)
1.2. Фамилия _______________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность*(4))
1.3. Имя ___________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
1.4. Отчество (при наличии)*(5) ____________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем
личность)
1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):
┌───┐
│ │ 1) работающий гражданин Российской Федерации;
│ │
├───┤
│ │ 2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации
│ │ иностранный гражданин;
├───┤
│ │ 3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный
│ │ гражданин;
├───┤
│ │ 4) работающее лицо без гражданства;
│ │
├───┤
│ │ 5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в
│ │ соответствии с Федеральным законом "О беженцах";
├───┤
│ │ 6) неработающий гражданин Российской Федерации;
│ │
├───┤
│ │ 7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации
│ │ иностранный гражданин;
├───┤
│ │ 8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации
│ │ иностранный гражданин;
├───┤
│ │ 9) неработающее лицо без гражданства;
│ │
├───┤
│ │ 10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в
│ │ соответствии с Федеральным законом "О беженцах";
└───┘
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи
высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным
|
