Приложение N 11
к Методическим указаниям ФОМС
от N________
Директору _______________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________
(наименование территориального фонда ОМС)
от ______________________________________
(должность, наименование страховой
медицинской организации (филиала),
фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя страховой медицинской
организации (филиала))
ЗАЯВКА
на получение целевых средств
на авансирование оплаты медицинской помощи
на ___________20___года
(месяц)
В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования от ____________ N ______ прошу предоставить
средства на авансирование оплаты медицинской помощи на _________ 20__ г.
(месяц)
Сведения о страховой медицинской организации
Наименование показателя
|
N строки
|
значение показателя
|
Среднемесячный объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи, руб.
|
01
|
|
Процент от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи
|
02
|
|
Объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи, руб.
|
03
|
|
Директор страховой медицинской
организации (филиала) ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 12
к Методическим указаниям ФОМС
РЕЕСТР СЧЕТОВ
______________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)
за период с __________________________ по ______________________________
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в _________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала)
N позиции реестра
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
Пол
|
Дата рождения
|
Место рождения
|
Дан-ные доку-мента, удостоверяющего личность
|
Место жительства
|
Место регистрации
|
СНИЛС (при наличии)
|
N полиса обязательного меди-цинского страхования
|
Вид оказанной меди-цинской помощи (код)
|
Диагноз в соответствии с МКБ-10
|
Дата начала и дата окончания лечения
|
Объемы оказанной меди-цинской помощи
|
Профиль оказанной медицинской помощи (код)
|
Специальность меди-цинского работника, оказавшего меди-цинскую по-мощь (код)
|
Тариф на оплату медицинской помощи, оказан-ной застрахованному лицу
|
Стоимость оказанной медицинской помощи
|
Результат обращения за медицинской помощью (код)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
Главный бухгалтер _________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
М.П.
Исполнитель________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Дата _________________
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 13
к Методическим указаниям ФОМС
АКТ N ____ от __________ 20____ г.
сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию по состоянию на ___________20___года
(месяц)
______________________________________ _________________________________________________________
(наименование медицинской организации) (наименование страховой медицинской организации (филиала)
(руб.)
|
N п/п
|
Наименование показателя
|
По данным медицинской организации
|
По данным страховой медицинской организации (филиала)
|
1.
|
Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на начало отчетного месяца
|
|
|
2.
|
Общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам на месяц
|
|
|
3.
|
Сумма средств, удержанных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе:
|
|
|
3.1
|
по результатам медико-экономического контроля
|
|
|
3.2
|
по результатам медико-экономической экспертизы
|
|
|
3.3
|
по результатам экспертизы качества медицинской помощи
|
|
|
4.
|
Перечисленная сумма средств
|
|
|
5.
|
Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на конец отчетного месяца
|
|
|
Руководитель медицинской организации ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер медицинской организации _____________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Директор страховой медицинской
организации (филиала) _______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер страховой _______________ _______________________
медицинской организации (филиала) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 14
к Методическим указаниям ФОМС
РЕЕСТР СЧЕТА N ______ от ____________
______________________________________________________________________
(наименование медицинской организации и код ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)
за период с _______________________ по ___________________________
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории
которого выдан полис обязательного медицинского страхования
N позиции реестра
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
Пол
|
Дата рождения
|
Место рождения
|
Данные документа, удостоверяющего личность
|
СНИЛС (при наличии)
|
N полиса обязательного медицинского страхования
|
Вид оказанной медицинской помощи (код)
|
Диагноз в соответствии с МКБ-10
|
Дата начала лечения
|
Дата окончания лечения
|
Объемы оказанной медицинской помощи
|
Профиль оказанной медицинской помощи (код)
|
Специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код)
|
Тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу
|
Стоимость оказанной медицинской помощи
|
Результат обращения за медицинской помощью (код)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
Руководитель медицинской
организации ______________________________ Главный бухгалтер ______________________________
(подпись, расшифровка подписи) (подпись, расшифровка подписи)
М.П.
Исполнитель ________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Дата _________________
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 15
к Методическим указаниям ФОМС
РЕЕСТР СЧЕТОВ N ______ от ____________
на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях
_______________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования на территории
_______________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
за период с _____________ по _________________
Вид информации: 0 - основная, 1 - исправленная (нужное указать)
N позиции счета
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
Пол
|
Дата рождения
|
Место рождения
|
Данные документа, удостоверяющего личность
|
N полиса обязательного медицинского страхования
|
Вид оказан-ной медицинской помощи (код)
|
Диагноз в соответствии с МКБ-10
|
Дата начала лечения
|
Дата окончания лечения
|
Объемы оказанной медицинской помощи
|
Профиль оказанной медицинской помощи код)
|
Специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код)
|
Тариф на оплату медицинской помощи
|
Стоимость оказанной медицинской помощи
|
Результат обращения за медицинской помощью (код)
|
Результат проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (принято к оплате либо отклонено от оплаты)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
Руководитель территориального
фонда ОМС ______________________________ Главный бухгалтер _______________________________
(подпись, расшифровка подписи) (подпись, расшифровка подписи)
М.П.
Исполнитель _________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Дата _________________
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
|
