УВЕДОМЛЕНИЕ
об исключении из реестра страховых медицинских организаций,
осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования _____________________________
(наименование субъекта Российской Федерации) Прошу исключить ____________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала)
из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования ____________
(наименование субъекта Российской Федерации)
с ________________
(число, месяц, год)
по причине ________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Руководитель страховой медицинской организации (филиала)
_____________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи) М.П.
___________________________
(дата заявления) ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 7 к Методическим указаниям ФОМС Директору _____________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________
(наименование территориального
фонда ОМС)
от _____________________________
(фамилия, имя, отчество(при
наличии)руководителя медицинской
организации,
_______________________________
наименование медицинской
организации УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования Прошу включить ________________________________________
(наименование медицинской организации)
в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования ____________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации)
Сведения о медицинской организации для включения в реестр
медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования.
Полное наименование медицинской организации
| 1
|
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой
| 1.1
|
| Краткое наименование медицинской организации
| 2
|
| Адрес (место) нахождения медицинской организации
| 3
|
| Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой
| 3.1
|
| Код причины постановки на учет (КПП)
| 4
|
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
| 5
|
| Организационно-правовая форма медицинской организации
| 6
|
| Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты
| 7
|
| Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой
| 7.1
|
| Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность
| 8
|
| Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования
| 9
|
|
Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.
С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования ознакомлен. Руководитель медицинской
организации _____________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
______________________
(число, месяц, год) ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 8 к Методическим указаниям ФОМС АКТ N___ от ________ 20____ г. сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования по состоянию на ___________ 20___ года
(месяц)
________________________________________ ________________________________________________
(наименование территориального фонда (наименование страховой медицинской организации
обязательного медицинского страхования) (филиала)
(руб.)
| N п/п
| Наименование показателя
| По данным страховой медицинской организации (филиала)
| По данным территориального фонда обязательного медицинского страхования
| 1.
| Остаток целевых средств в страховой медицинской организации на начало месяца,
|
| x
| в том числе:
| 2.
| Объем поступивших (направленных) целевых средств всего, в том числе:
|
|
| 2.1.
| по дифференцированным подушевым нормативам
|
|
| 2.2.
| за счет остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды
|
|
| 2.3.
| из средств нормированного страхового запаса
|
|
| 3.
| Объем поступивших средств, предназначенных на расходы на ведение дела страховой медицинской организации
|
|
| 4.
| Средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
|
| x
| 5.
| Средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц
|
| x
| 6.
| Направлено средств на оплату медицинской помощи в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи
|
| x
| 7.
| Сформировано собственных средств страховой медицинской организацией, в том числе:
|
| x
| 7.1.
| средства, предназначенные на расходы на ведение дела страховой медицинской организации;
|
|
| 7.2.
| средства, сформированные по результатам проведения медико-экономической экспертизы;
|
| x
| 7.3.
| средства, сформированные по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи;
|
| x
| 7.4.
| средства, сформированные по результатам уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
|
| x
| 7.5.
| средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи;
|
| x
| 8.
| Остаток целевых средств, возвращенный в территориальный фонд;
|
|
| 9.
| Остаток целевых средств в страховой медицинской организации на конец отчетного периода
|
| x
|
Директор территориального фонда
обязательного медицинского страхования _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ______________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Директор страховой медицинской
организации (филиала) _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П. ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 9 к Методическим указаниям ФОМС В ______________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала) ЗАЯВКА НА АВАНСИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ N ____
на _____________________________
(месяц, год)
от _________________________________________________________
(наименование медицинской организации) в объеме ________________________________________________________
(сумма прописью)
Руководитель
медицинской организации _____________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи) Главный бухгалтер медицинской ___________ _______________________
организации (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Дата составления заявки: "___"_____________20__ г.
Исполнитель _____________ _______________________ _______________
(подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
Дата принятия заявки: "___"_____________20__ г. ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 10 к Методическим указаниям ФОМС
от N________ Директору _______________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________
(наименование территориального фонда ОМС)
от ______________________________________
(должность, наименование страховой
медицинской организации (филиала),
фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя страховой медицинской
организации (филиала)) ЗАЯВКА
на получение целевых средств
на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь
за ___________20___года
(месяц) В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования от ____________ N ____ прошу предоставить
средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского
страхования за __________ 20__ года.
(месяц)
Сведения о страховой медицинской организации
Наименование показателя
| N строки
| значение показателя
| Численность застрахованных лиц, человек
| 01
|
| Размер финансового обеспечения, утвержденный территориальным фондом по дифференцированным подушевым нормативам, руб.
| 02
|
| Размер средств для оплаты медицинской помощи в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды (заполняется в случае недостатка средств, поступивших по дифференцированным подушевым нормативам), руб.
| 03
|
| Сумма средств, полученная по заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи, за отчетный месяц, руб.
| 04
|
| ИТОГО, объем средств, необходимый для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, руб. (стр.02+ стр. 03-стр.04)
| 05
|
|
Директор страховой медицинской
организации (филиала) ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи) М.П. дата ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
|