законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных
граждан в Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и
приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом*(6)
________________________________________________________ .
(подпись застрахованного лица или его представителя)
┌──┐ ┌──┐
1.6. Пол: муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком "V")
└──┘ └──┘
1.7. Дата рождения: ___________________________
(число, месяц, год)
1.8. Место рождения: ______________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
1.9. Вид документа, удостоверяющего личность ______________________
1.10. Серия ________ 1.10. Номер _____________________
1.11. Дата выдачи _________________________________________________
1.12. Гражданство:_________________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской
Федерации*(7):
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┘
б) субъект Российской Федерации ____________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район ______________________ г) город ___________________________
д) населенный пункт _____________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) ____________________________
ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ____
к) дата регистрации по месту жительства _____________________
┌────┐
│ │ лицо без определённого места жительства*(8)
└────┘
1.14. Адрес места пребывания*(9) (указывается в случае пребывания
гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту
жительства):
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┘
б) субъект Российской Федерации ____________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район ______________________ г) город ___________________________
д) населенный пункт _____________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) ____________________________
ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ____
1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту
жительства в Российской Федерации*(10):
а) вид документа ________________________
б) серия ________________ в) номер __________________
г) кем и когда выдан __________________________________________
1.16. Срок действия вида на жительство или другого документа,
подтверждающего право на проживание (временного проживания) на
территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без
гражданства): с __________ по _______________
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
1.17. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______
при наличии)
1.18. Контактная информация:
1.18.1. Телефон (с кодом): домашний _______ служебный _______
1.18.2. Адрес электронной почты ________________.
2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных
данных*(11)
2.1. Фамилия ______________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.2. Имя __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью полисе)
2.3. Отчество (при наличии) _______________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в полисе)
┌──┐ ┌──┐
2.4. Пол: муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком "V")
└──┘ └──┘
2.5. Дата рождения: _____________________________
(число, месяц, год)
2.6. Место рождения: ______________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
3. Сведения о представителе застрахованного лица*(12)
┌───┐
3.1 │ │
└───┘
3.2. Фамилия ______________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
3.3. Имя __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
3.4. Отчество (при наличии) _______________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
3.5. Отношение к ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐(нужное
застрахованному лицу, мать │ │ отец │ │ иное │ │ отметить
сведения о котором └──┘ └──┘ └──┘ знаком "V")
указаны в заявлении:
3.6. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________
3.7. Серия _______ 3.8. Номер ___________________
3.9. Дата выдачи _________________________________________________
3.10. Контактный телефон: код ___ домашний _____ служебный _____
4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
__________________________ ____________________________________
(подпись застрахованного (расшифровка подписи)
лица/его представителя)*(14)
Дата: _____________________
(число, месяц, год)
Заявление принял: _________________ _______________________________
(подпись представителя (расшифровка подписи)
страховой медицинской
организации (филиала)
Дата: ___________________ М.П.
(число, месяц, год)
Выдано временное свидетельство N _____________________
__________________________________________________
Подпись застрахованного Расшифровка подписи"
лица/его представителя*(14)
_____________________________
*(1) Исправления не допускаются.
*(2) Для лиц, указанных в пунктах 32 и 33 Правил обязательного медицинского страхования.
*(3) В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента пункты 1.2. - 1.18 не заполняются.
*(4) Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.
*(5) При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
*(6) Поле обязательное для заполнения.
*(7) Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
*(8) Отмечается знаком "V".
*(9) Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного
*(10) Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.
*(11) Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.
*(12) Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
*(13) В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента пункты 3.2. - 3.10. заявления не заполняются.
*(14) Нужное подчеркнуть.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 4
к Методическим указаниям ФОМС
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель
страховой медицинской
организации (филиала)
______________________
(подпись, расшифровка подписи)
м. п.
"____" ______________ 20___ г.
Акт N _____
списания и уничтожения полисов обязательного страхования и
временных свидетельств, признанных недействительными (или
невостребованными) за ____________________20____ г.
_________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
Комиссия по списанию полисов обязательного медицинского страхования
и временных свидетельств в составе:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника
страховой медицинской организации (филиала)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника
территориального фонда обязательного медицинского страхования)
составила настоящий акт о том, что в отчетном месяце ______ 20___ г.
|
N стр.
|
Бумажные полисы (штук)
|
Электронные полисы (штук)
|
Временные свидетельства (штук)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
Признано недействительными (или невостребованными), всего
|
1
|
|
|
|
Списано и уничтожено
|
2
|
|
|
|
Члены комиссии:
1. _________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
2. _________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
3. _________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Акт получил _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись представителя
территориального фонда обязательного медицинского страхования)
"___" __________ 20___ г. "___" __________ 20___ г.
М.П. М.П.
страховой медицинской организации территориального фонда
(филиала) обязательного медицинского
страхования
СОГЛАСОВАНО
Директор территориального
фонда обязательного
медицинского страхования
________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
М.П.
"___" _____________ 20__ г.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 5
к Методическим указаниям ФОМС
Директору __________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии)
____________________________________
(наименование территориального
фонда ОМС)
от __________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя страховой
медицинской организации (филиала)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования
Прошу включить _____________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации
(филиала))
в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность
в сфере обязательного медицинского страхования _________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Сведения о страховой медицинской организации для включения в реестр
страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования.
Полное и краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ
|
1
|
|
Полное наименование филиала страховой медицинской организации (при наличии)
|
2
|
|
Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации
|
3
|
|
Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации
|
4
|
|
Код причины постановки на учет (КПП) страховой медицинской организации (филиала)
|
5
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
6
|
|
Организационно-правовая форма страховой медицинской организации
|
7
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты
|
8
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты
|
9
|
|
Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия)
|
10
|
|
Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления
|
11
|
|
Копия лицензии прилагается.
С условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования
ознакомлен.
Руководитель страховой медицинской организации (филиала)
_______________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
___________________________
(дата заявления)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 6
к Методическим указаниям ФОМС
Директору __________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________
(наименование территориального фонда)
от
____________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество
руководителя страховой медицинской
организации (филиала) |
