159-12 «Оказание скорой медицинской помощи»

Скачать 372.71 Kb.

Название	159-12 «Оказание скорой медицинской помощи»
страница	3/3
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

1 2 3

Заведующий сектором нормативных документов Администрации города

Т.Н.Тареева

Приложение № 2

к административному

регламенту № АР-159-12
Блок-схема оказания муниципальной услуги

«Оказание скорой медицинской помощи» отделением скорой медицинской помощи (ОСМП) МБУЗ «ГБСМП г.Ростова-на-Дону»

Заведующий сектором нормативных документов Администрации города

Т.Н.Тареева

Приложение 1

к стандарту услуги

_№ СТ-159-12-3.2 _____________

ФОРМА ДЛЯ ИНТЕРНЕТ-КОНСУЛЬТАЦИИ
Регистрируется в учреждении

Входящий №_____ от ________

Исходящий №_____ от ________

Срок ответа – 5 рабочих дней
Консультация

по вопросу предоставления муниципальной услуги

«Оказание скорой медицинской помощи»
Кому: Управление здравоохранения города Ростова-на-Дону

Фамилия, имя, отчество (название организации)
Адрес регистрации (по месту размещения, жительства), контактный телефон
Адрес электронной почты для ответа
К какой категории получателей услуги Вы относитесь (физическое или юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)?
Сформулируйте Ваш вопрос, укажите необходимые для ответа консультанта особенности, если они имеются

Консультант: ____________________ ______________________

ФИО, № телефона (заполняется при подготовке ответа)

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ:

Сообщённые Вами сведения не будут переданы никому другому или использованы в других целях, кроме указанной.
Получатель не несёт ответственности за сбои, нарушения в работе электронной почты, возможную утерю информации или несовместимость форматов.
Обращения о консультации НЕ РАССМАТРИВАЮТСЯ, если:

- обращение о консультировании составлено на услугу, не указанную в данном Стандарте;

- в форме обращения имеется хотя бы одно незаполненное поле;

- в поле «Тема: «электронного письма не указано «консультация».

ВНИМАНИЕ:

Для получения консультации (ответа):

- заполните все поля формы, ответьте на вопросы, задайте интересующий Вас вопрос;

- заполненную форму сохраните как документ Word с именем "консультация.doc";

- откройте установленную в Вашем компьютере почтовую программу:

- скопируйте электронный адрес организации из текста Стандарта и вставьте его в поле «Кому:»;

- в поле «Тема: «напишите «консультация»;

- вложите в электронное письмо файл «консультация.doc» и отправьте электронное письмо.

Проверьте наличие в своей электронной почте уведомление от адресата о получении (прочтении) Вашего электронного письма. В случае отсутствия такого уведомления, уточните по указанному в Стандарте номеру телефона у специалиста, поступило ли к нему Ваше обращение.

3.Специалист в течение пяти рабочих дней после получения запроса ответит на указанный Вами электронный адрес.

Заведующий сектором нормативных документов Администрации города

Т.Н.Тареева

Приложение № 2

к Стандарту услуги

№ СТ-159-12-3.2

Руководителю ___________________________________

(наименование учреждения)

_________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя учреждения)

_________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

место жительства заявителя (для физического лица) или место нахождения заявителя (для юридического лица) ________________________________________________

(почтовый индекс, адрес)

контактный телефон ______________________________

адрес электронной почты _________________________

Жалоба

1. Наименование органа, предоставляющего муници-пальную услугу
2. Обжалуемые действия (бездей-ствие) специалиста (Ф.И.О.) (долж-ностного лица) или решения, принятые в ходе предоставления услуги (нужное указать)
3. Наименование услуги
4. Доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением или действием (бездействием) органа, предоставляющего муни-ципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, либо муниципального служащего.
5. Ответ на жалобу прошу направить (нужное отметить):	1. лично (при посещении_____)
	2. по электронной почте
	3. в письменном виде по почте

Заявитель, подавший жалобу

____________ ________________

(дата) (подпись)

Отметка специалиста о приеме жалобы:

____________ ________________

(дата) (Ф.И.О., подпись)

Заведующий сектором нормативных документов Администрации города

Т.Н.Тареева

Приложение 3

к Стандарту услуги

№ СТ-159-12-3.2

Главному врачу

МБУЗ «ГБСМП

г.Ростова-на-Дону»

ЗАЯВЛЕНИЕ
_____________________________________________________________________________

(полное Ф. И. О. заявителя(лей))
дата рождения _________________ место рождения ________________________________
документ удостоверяющий личность: серия __________ номер ______________
дата выдачи ___________ кем выдан _____________________________________________
в лице _______________________________________________________________________

(полное Ф. И. О. представителя заявителя)

действующего на основании ____________________________________________________

(доверенности и др.)

телефон (факс) заявителя ______________________________________________________
телефон представителя заявителя ________________________________________________
адрес регистрации/местонахождения заявителя ____________________________________

(место регистрации физического лица/ местонахождение юридического лица)

фактический адрес заявителя ___________________________________________________

(адрес места жительства физического лица/ местонахождение юридического лица)
Прошу выдать справку об оказанной скорой медицинской помощи гражданину _____________________________________________________________________________,

дата и время оказания скорой медицинской помощи_______________________________,

место оказания скорой медицинской помощи__________________________________.

Заявитель: _________________________________________ _______________________

(Ф И О заявителя/представителя заявителя) (подпись)
“____”_______________20__ г.

Образец заполнения заявления

Главному врачу

МБУЗ «ГБСМП

г.Ростова-на-Дону»

ЗАЯВЛЕНИЕ

Сидоров Сидор Сидорович

(полное Ф. И. О.)
дата рождения 01.01.1960 место рождения РФ, Ростовская область, г.Ростов-на-Дону
паспорт: серия 60 01 номер 111111 дата выдачи 01.01.2001 кем выдан ОВД Ленинского района г. Ростова-на-Дону в лице Петрова Петра Петровича

(полное Ф. И. О. представителя заявителя)

действующего на основании доверенности № 111/11

(доверенности и др.)
телефон (факс) заявителя тел. 111-11-11, факс 111-11-11
телефон представителя заявителя тел. 100-11-11, факс 100-11-11
адрес регистрации заявителя г. Ростов-на-Дону, ул. Серова, 1, кв.1

(место регистрации физического лица/ местонахождение юридического лица)

фактический адрес заявителя г. Ростов-на-Дону, ул. Серова, 1, кв.1

(адрес места жительства физического лица/ местонахождение юридического лица)
Прошу выдать справку об оказанной скорой медицинской помощи гражданину _Сидорову Сидору Сидоровичу 01.01.1960 г.р.,

дата и время оказания скорой медицинской помощи_01.09.2011 года около 21 час. 40 мин.,

место оказания скорой медицинской помощи_город Ростов-на-Дону ул. Ленина около дома 45.

Заявитель: __________Петров Петр Петрович___________________ _______________________

(Ф И О заявителя/представителя заявителя) (подпись)
“28 "апреля 2012 г.

Заведующий сектором нормативных документов Администрации города

Т.Н.Тареева

1 2 3

Похожие:

	Администрация города ростова-на-дону постановление Целью оказания услуги является оказание скорой медицинской помощи достаточного уровня качества в максимально короткие сроки, обеспечение...		Докла д о результатах мониторинга правоприменения в Российской Федерации за 2014 год Оказание специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, в том числе скорой специализированной медицинской помощи,...
	Методические рекомендации составлены в муниципальном учреждении «Станция... Применение электрокардиографии в диагностике острой коронарной недостаточностии в условиях скорой медицинской помощи		Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...
	Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...		Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...
	Приказ г. Воронеж о совершенствовании организации оказания скорой... Российской Федерации от 15. 05. 2012г. №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи...		Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...
	Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...		Приказ от 20 мая 1988 г. N 404 о мерах по дальнейшему совершенствованию... За годы XI пятилетки органами и учреждениями здравоохранения осуществлялись мероприятия, направленные на дальнейшее развитие и улучшение...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru