 Общероссийская общественная организация
«Российское общество скорой медицинской помощи»
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани
2014 г.
Составители:
Титова Ольга Николаевна, д.м.н., директор НИИ пульмонологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им акад. И.П. Павлова;
- Кузубова Наталья Анатольевна, д.м.н., заместитель директора по науке НИИ пульмонологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им акад. И.П. Павлова;
- Волчков В.А., д.м.н., профессор, зав. отделом интенсивной терапии в пульмонологии НИИ пульмонологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им акад. И.П. Павлова
Рецензент:
Трофимов В.И. - профессор, член правления Российского Респираторного общества, заведующий кафедрой терапии госпитальной с курсом аллергологии и иммунологии им. акад. М.В. Черноруцкого с клиникой ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, главный внештатный пульмонолог Северо-Западного Федерального округа
Список сокращений.
ВП – внебольничная пневмония
ОРИТ- отделение реанимации и интенсивной терапии
ТВП – тяжёлая внебольничная пневмония
C. pneumoniae – Chlamydophila pneumoniae
Enterobacteriaceae – семейство Enterobacteriaceae
H. influenzae – Haemophilus influenzae
L. pneumophila - Legionella pneumophila
Legionella spp. – род Legionella
S. aureus – Staphylococcus aureus
S. pneumoniae – Streptococcus pneumoniae
Методология.
Категории доказательств для обоснования применения в клинических рекомендациях (протоколах) изложены в таблице 1.
Таблица 1 - Категории доказательств для обоснования применения в клинических рекомендациях (протоколах).
Категория доказательства
|
Источник доказательства
|
Определение
|
А
|
Рандомизированные контролируемые исследования
|
Доказательства основаны на хорошо спланированных рандомизированных исследованиях, проведённых на достаточном количестве пациентов, необходимом для получения достоверных результатов. Могут быть обоснованно рекомендованы для широкого применения.
|
В
|
Рандомизированные контролируемые исследования
|
Доказательства основаны на рандомизированных исследованиях, однако количество включённых пациентов недостаточно для достоверного статистического анализа. Рекомендации могут быть распространены на ограниченную популяцию.
|
С
|
Нерандомизированные контролируемые исследования
|
Доказательства основаны на нерандомизированных исследованиях или исследованиях, проведённых на ограниченном количестве пациентов.
|
D
|
Мнение экспертов
|
Доказательства основаны на выработанном группой экспертов консенсусе по определённой проблеме.
|
Определение.
Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов лёгких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
Разновидностью болезни является внебольничная пневмония (ВП) – острое заболевание, развившееся вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥14 суток, сопровождающееся синдромами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
Тяжёлая внебольничная пневмония (ТВП) – это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжёлого сепсиса, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии. Наличие каждого из указанных критериев достоверно повышает риск неблагоприятного исхода заболевания (категория доказательств А)
Этиология ВП.
Хотя ВП способны вызывать многие микроорганизмы, основное значение имеет ограниченный список возбудителей Основным патогеном, вызывающим ВП, является S. pneumoniae (20 – 40 % случаев). На долю атипичных микроорганизмов (M. pneumoniae, C. pneumoniae, реже - L. pneumophila) приходится 10 - 35 % случаев заболевания, H. influenzae - 2 - 7 %. Следует отметить, что несмотря на сравнительно более редкую встречаемость S. aureus, P. aeruginosa, грамотрицательных энтеробактерий, Legionella spp. как возбудителей ВП (в сумме - до 5 % случаев), эти патогены опосредуют более тяжёлое течение заболевания и, как следствие, значительную часть неблагоприятных исходов. Не менее чем в 30 - 40 % случаев этиология ВП остаётся неуточнённой.
Связь между характеристиками пациента (сопутствующие заболевания, предшествующее антибактериальное лечение), тяжестью течения ВП, возможностями терапии в амбулаторных или стационарных условиях и этиологическим агентом позволяет выделить несколько групп больных (таблица 2). Такое разделение лежит в основе принципа эмпирического антибактериального лечения ВП.
Таблица 2 - Группы больных ВП и вероятные возбудители заболевания.
Характеристика пациента
|
Место лечения
|
Вероятные возбудители
|
ВП нетяжёлого течения у лиц без сопутствующих заболеваний, не принимавших в последние 3 месяца антимикробные препараты
|
Возможность лечения в амбулаторных условиях (с медицинских позиций)
|
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
|
ВП нетяжёлого течения у лиц с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшими в последние3 месяца антимикробные препараты
|
S. рneumoniae
H. influenzae
C. pneumoniae
S. aureus
Enterobacteriaceae
|
ВП нетяжёлого течения
|
Лечение в условиях стационара: отделение общего профиля
|
S. рneumoniae
H. influenzae
C. pneumoniae
S. aureus
Enterobacteriaceae
|
ВП тяжёлого течения
|
Лечение в условиях стационара: ОРИТ
|
S. pneumoniae
Legionella spp.
S. aureus
Enterobacteriaceae
|
Коды МКБ-10.
Код
|
Нозологические единицы
|
J12
|
Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках
|
J13
|
Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
|
J14
|
Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
|
J15
|
Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
|
J16
|
Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках
|
J17
|
Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках
|
J18
|
Пневмония без уточнения возбудителя
|
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Обследование на догоспитальном этапе.
Основное внимание следует уделить сбору жалоб, анамнеза и физикальным данным.
Наиболее частыми жалобами больного ВП являются:
- повышение t0 тела,
- кашель,
- выделение мокроты,
- одышка,
- боль в грудной клетке.
При сборе анамнеза необходимо уделить внимание указаниям на:
- переохлаждение,
- перенесённую простудную инфекцию,
- курение,
- хронические заболевания,
- приём антибиотиков в последние месяцы,
При физикальном обследовании могут определяться ряд локальных изменений, в т.ч.:
- усиление бронхофонии и голосового дрожания,
- укорочение или тупость перкуторного звука,
- зона жёсткого или бронхиального дыхания,
- влажные мелкопузырчатые хрипы или крепитация.
Следует отметить, что все перечисленные признаки не являются постоянными и специфичными для ВП. Клиническая картина заболевания в ряде ситуаций может быть стёртой, в частности, при ВП, вызванной атипичными возбудителями, у пожилых и ослабленных пациентов, и др.
Всем пациентам необходимо выполнить пульсоксиметрию для выявления гипоксемии (сатурация ≤ 92 % у пациентов ≤ 50 лет и сатурация ≤ 90 % у пациентов > 50 лет).
На основании результатов обследования проводится стратификация риска неблагоприятного исхода ВП и определяется место лечения.
Стратификация риска неблагоприятного исхода заболевания показана всем больным ВП (категория доказательств А).
На догоспитальном этапе для этого используется шкала CRB-65 (Confusion, Respiratory Rate, Blood pressure, Age>65: нарушение сознания, частота дыхания, систолическое и диастолическое артериальное давление, возраст больного), Рисунок 1.
1. Амбулаторное лечение ВП назначается больным с CRB-65 = 0 баллов, за исключением ряда категорий, указанных в следующем разделе, п. 2.2.
2. В стационарное отделение скорой медицинской помощи необходимо доставить
2.1. всех больных ВП с CRB-65 ≥ 1 балл.
2.2. больных ВП с CRB=0 и следующими дополнительными характеристиками:
а) сочетание
аа) частота дыхания > 20 в минуту и частота сердечных сокращений > 90 в минуту,
аб) частота дыхания > 20 в минуту и температура тела < 360С или > 380С,
б) неэффективность стартовой амбулаторной антибактериальной терапии,
в) сопутствующие заболевания (хронический бронхит/ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания),
г) беременность,
д) невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.
3. Пациенты с жизнеугрожающим течением ВП направляются в ОРИТ, минуя стационарное отделение скорой медицинской помощи:
- больные ВП с CRB-65 = 3 - 4 балла
- больные ВП, осложнённой септическим шоком и/или острой дыхательной недостаточностью.
Рисунок 1. Алгоритм оценки результатов заполнения шкалы CRB-65.
Клинический диагноз пневмонии
Лечение в соответствии с клинической оценкой и количеством баллов по шкале CRB-65
CRB-65, симптомы и признаки (соответствие каждого оценивается начислением одного балла)
Спутанность сознания
Частота дыхания ≥ 30 в минуту
Систолическое АД < 90 мм рт.ст. или диастолическое АД ≤ 60 мм рт. ст.
Возраст ≥ 65 лет
0 баллов
Низкий риск
летального исхода
1 - 2 балла
Умеренный риск
летального исхода
3 - 4 балла
Высокий риск
летального исхода
Амбулаторное лечение
Кратковременная госпитализация или амбулаторное лечение с госпитализацией в случае ухудшения состояния
Госпитализация в ОРИТ, минуя стационарное отделение скорой медицинской помощи
Лечение на догоспитальном этапе.
При гипоксемии (сатурация ≤ 92 % у пациентов ≤ 50 лет и сатурация ≤ 90 % у пациентов > 50 лет) - ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин;
Жаропонижающие препараты при лихорадке выше 39 °С у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при наличии последних при температуре тела выше 38 °С (парацетамол в максимальной разовой дозе 1 г, в максимальной суточной дозе 4 г);
Ненаркотические анальгетики для обезболивания при плевральной боли (кеторолак в/в 30 мг/1 мл, дозу необходимо вводить не менее чем за 15 секунд, при внутримышечном введении анальгетический эффект раз- вивается через 30 мин; препарат обладает и жаропонижающим эффектом. Не следует сочетать кеторолак с парацетамолом из-за по- вышения нефротоксичности. Может также быть использован лорноксикам внутрь по 8 мг, запивая стаканом воды. Препарат также обладает жаропонижающим эффектом).
при бронхообструктивном синдроме – бронходилататоры (сальбутамол ингаляционно 1—2 дозы/100—200 мкг аэрозоля или 2,5—5 мг через небулайзер). При выраженной бронхообструкции необходимо рассмотреть целесообразность системного введения глюкокортикоидов.
дезинтоксикационная терапия (изотонический раствор, 5% раствор глюкозы, объём однократного введения 200 – 400 мл).
При артериальной гипотензии (АД < 90/60 мм рт. ст.) - начать восполнение потери жидкости, учитывая, что при повышении температуры на 1 °С количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл/сут (0,9% р-р натрия хлорида — 400 мл в/в, 5% р-р декстрозы — 400 мл в/в, быстрая инфузия).
При сохраняющейся артериальной гипотензии после восполнения объёма циркулирующей крови применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД 90 мм рт.ст. (допамин в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/кг × мин, но не более 15- 20 мкг/кг х мин: развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы и вводить по 2 - 11 капель в минуту. Инфузию нельзя прекращать резко, необходимо постепенное снижение скорости введения. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков).
В ходе наблюдения быть готовым к проведению искусственной вентиляции лёгких и реанимационных мероприятий.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)
Обследование на госпитальном этапе.
Минимальный объём обследования пациента при поступлении пациента в стационарное отделение скорой медицинской помощи, который позволяет подтвердить диагноз ВП, определить тяжесть её течения и место лечения пациента, включает в себя (категории доказательств В и С):
1. Клинический анализ крови.
2. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях. При отсутствии возможности выполнения рентгенографии пациент может курироваться на основании клинического представления о диагнозе, однако, это влечёт за собой риск как гипо-, так и гипердиагностики ВП.
Выполнение компьютерной томографии в рутинной практике обследования больных ВП не показано. В ряде случаев компьютерная томография позволяет преодолеть недостаточную чувствительность рентгенографии в первые часы заболевания, когда в лёгочной ткани ещё не успевает сформироваться достаточно контрастный инфильтрат, однако, доказательная база рекомендаций по этому поводу не сформирована.
Ещё одним лучевым методом, который в последние годы используется в диагностике ВП, является ультразвуковое исследование. Ценность его особенно высока в ходе первичного обследования пациентов с ТВП.
3. Пульсоксиметрия; больным с сатурацией кислорода ≤ 90 %, а также с хроническими заболеваниями лёгких назначается исследование газового состава артериальной крови.
4. Биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, электролиты, печёночные ферменты).
Если решение о необходимости госпитализации больного ВП, принятое на догоспитальном этапе (см. выше), подтверждается, то проводится дальнейшая стратификация риска неблагоприятного исхода. Это позволяет определить, нужна ли госпитализация в ОРИТ.
В случае ТВП шкала CRB-65 имеет высокую специфичность, но низкую чувствительность (подавляющее большинство пациентов с CRB-65≥3 баллов будут действительно нуждаться в интенсивной медицинской помощи, однако, применение шкалы сопряжено с опасностью гиподиагностики ТВП). Поэтому у госпитализируемых больных ВП характер наблюдения (необходимость направления в ОРИТ) уточняется с помощью шкалы IDSA/ATS, разработанной Американским обществом инфекционных болезней/Американским торакальным обществом, 2007 г. (IDSA/ATS, 2007 г.), таблица 3. Шкала IDSA/ATS позволяет с большой вероятностью выявить всех пациентов, кому показана госпитализация в ОРИТ; низкий риск будет указывать на отсутствие необходимости наблюдения в ОРИТ (у части больных с высоким риском не исключается гипердиагностика ТВП).
Таблица 3 - Критерии ТВП по шкале IDSA/ATS, 2007 г.
Большие критерии
|
Малые критерии
|
Инвазивная механическая вентиляция
|
Частота дыхания > 30 в минуту
|
PaO2 /FiO2 < 250 мм
|
Септический шок с необходимостью введения вазопрессоров
|
Мультилобарная инфильтрация
|
Спутанность сознания/дезориентация
|
Мочевина сыворотки > 7 ммоль/л
|
Лейкоциты < 4000 /мм3
|
Тромбоциты < 100000/ мм3
|
Температура тела < 360С
|
Гипотензия, требующая введения большого объёма растворов
|
Выявление хотя бы одного большого или трёх и более малых критериев IDSA/ATS является указанием на необходимость направления пациента в ОРИТ.
К больным ВП, которым показано лечение в условиях стационарного отделения скорой медицинской помощи, относятся пациенты, у которых в период кратковременной (24 – 72 часа) госпитализации:
- уточняется необходимость перевода в отделение общего профиля или в ОРИТ;
- в случае нетяжёлой ВП с высокой степенью вероятности следует ожидать стабилизации состояния и возможности выписки для продолжения лечения в амбулаторных условиях.
Все остальные больные, которым показана госпитализация, но нет оснований для лечения в условиях ОРИТ или стационарного отделения скорой медицинской помощи, направляются в отделения общего профиля.
Всем больным ВП, госпитализируемым в стационарное отделение скорой медицинской помощи, назначается микробиологическое обследование (категории доказательств В и С).
- Микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму, и бактериологическое исследование мокроты (или, при доступности, другого респираторного материала, полученного инвазивным методом) для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.
Перед интерпретацией результатов анализа мазка мокроты, окрашенного по Граму, следует оценить качество исследуемого материала. При наличии менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении х 100), культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае изучаемый материал, скорее всего, значительно контаминирован содержимым ротовой полости. Выявление в мазке большого количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков – S. pneumoniae; слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл – H. influenzae) может служить ориентиром для выбора антибактериальной терапии.
Исследование мокроты на кислотоустойчивые бактерии на этапе госпитализации является факультативным методом, но выполняется на последующих этапах в случае отсутствия ответа на лечение.
- Бактериологическое исследование крови. Производится взятие 2 образцов венозной крови из 2 разных вен, до начала антибактериальной терапии.
Микробиологическое обследование может дополняться рядом других тестов:
- Иммунохроматографическое определение антигена S. pneumoniae в моче. Иммунохроматографический тест способен подтвердить пневкокковую этиологию ВП. Вместе с тем, положительный результат теста может быть получен в случаях недавно перенесённой пневмококковой инфекции или микробной колонизации у больного хронической обструктивной болезнью лёгких. Анализ включения в рутинную диагностику ВП иммунохроматографического определения антигена S. pneumoniae в моче не подтвердил улучшения результатов лечения, поэтому указанный метод является факультативным.
- Иммунохроматографическое определение антигена L. pneumophila в моче. Учитывая существенную вероятность неблагоприятного прогноза легионеллёзной ВП, определение антигена L. pneumophila в моче желательно в случае тяжёлого течения заболевания. Положительный результат теста является высокоспецифичным для указанной этиологии ВП; отрицательный результат, однако, полностью легионеллёзную инфекцию не исключает.
- Исследование биомаркеров. Определение уровня таких биомаркеров, как прокальцитонин и С-реактивный белок, может применяться для уточнения бактериального генеза заболевания, комплексной оценки тяжести ВП и длительности антибиотикотерапии, однако, убедительные доказательства улучшения прогноза заболевания при добавлении такой диагностики пока не получены и её рутинное проведение не является необходимым.
При наличии плеврального выпота производят плевральную пункцию и выполняют цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование плевральной жидкости (категории доказательств С, D). |
