Форма заявления
В Инспекцию государственного технического надзора Пермского края
от __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ______________ место рождения __________________________
(республика, край, область,
____________________________________________________________________
автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего(ей) ___________________________________________________
(адрес места жительства, пребывания)
____________________________________________________________________
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие
регистрацию) вид(ы) __________________________________________________
серия(и) _________________________ номер(а) ___________________________
выдан(ы) ____________________________________________________________
(когда, кем)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста
(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с ____________________________
(окончанием подготовки, срока
____________________________________________________________________
действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки)
Удостоверение на право управления самоходными машинами: вид ___________
_____________________ серия __________________ номер _________________
категория (квалификации) ___________________ получал(а) ________________
____________________________________________________________________
(наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю ________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
"___" _________ 2___ г. Подпись заявителя ____________________________
Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты _________________________________________________
____________________________________________________________________
"___" _________ 2___ г. _______________________________________________
(должность, подпись, фамилия государственного
инженера-инспектора гостехнадзора)
Обратная сторона заявления
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
____________________________________________________________________
(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать, заменить
____________________________________________________________________
удостоверение без экзаменов, отказ с указанием причины)
____________________________________________________________________
"___" _________ 2___ г. _______________________________________________
(должность, подпись, фамилия государственного
инженера-инспектора гостехнадзора)
ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:
Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)
Серия _________________ номер ________________ категория ______________
Указанные документы получил(а) "___" __________ 2____ г. ________________
(подпись)
Приложение 3
к Административному регламенту Инспекции государственного технического надзора Пермского края
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТОЧКА
Фамилия ____________________ Имя _________________________
|
Место для фотографий
|
Отчество _________________________________________________
|
Дата и место рождения _____________________________________
__________________________________________________________
|
Место жительства _________________________________________
__________________________________________________________
|
Паспорт серии ___________ N __________ выдан _______________
__________________________________________________________
(дата выдачи, орган внутренних дел)
|
|
__________________________________________________________
(наименование медучреждения, номер справки, дата)
|
М.П.
инспекции гостехнадзора
|
Прошел обучение по программе _____________________________
(категория СМ,
|
__________________________________________________________
наименование образовательного учреждения)
|
Документ о прохождении обучения:
Серия __________ № ________ от "___" _________ 20___ г.
"____" ____________ 20__ г. Личная подпись ____________
Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)
Дата выдачи
|
Серия, №
удостоверения
тракториста-
машиниста
(тракториста)
|
Разрешительные
категории
|
Наименование
инспекции
гостехнадзора,
выдавшей
удостоверение
|
Подпись
государственного
инженера-
инспектора
гостехнадзора.
Печать
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 4
к Административному регламенту Инспекции государственного технического надзора Пермского края
Комплексы экзаменационных заданий
а) Для сдающих экзамен на категорию A:
Задание 1. Пуск двигателя (1).
Задание 2. Габаритный коридор, габаритный полукруг, разгон-торможение (2).
Задание 3. Змейка (2).
б) Для сдающих экзамен на категории B, C, D:
Задание 1. Пуск двигателя (1).
Задание 4. Остановка и трогание на подъеме (2).
Задание 5. Разворот (1).
Задание 6. Постановка самоходной машины в бокс задним ходом (2).
Задание 7. Разгон-торможение у заданной линии (1).
Задание 8. Агрегатирование самоходной машины с навесной машиной (2).
Задание 9. Агрегатирование самоходной машины с прицепом (1).
Задание 11. Постановка самоходной машины в агрегате с прицепом в бокс задним ходом (2).
в) Для сдающих экзамен на категорию E:
Задание 1. Пуск двигателя (1).
Задание 4. Остановка и трогание на подъеме (2).
Задание 5. Разворот (1).
Задание 6. Постановка самоходной машины в бокс задним ходом (2).
Задание 7. Разгон-торможение у заданной линии (1).
Задание 8. Агрегатирование самоходной машины с навесной машиной (2).
Задание 9. Агрегатирование самоходной машины с прицепом (1).
Задание 11. Постановка самоходной машины в агрегате с прицепом в бокс задним ходом (2).
г) Для сдающих экзамен на категорию F:
Задание 10. Пуск двигателя и опробование рабочих органов самоходной машины (зерноуборочного и кормоуборочного комбайна и др.) (1).
Задание 4. Остановка и трогание на подъеме (2).
Задание 5. Разворот (1).
Задание 6. Постановка самоходной машины в бокс задним ходом (2).
Для адаптации к экзаменационной самоходной машине экзаменуемому предоставляется право совершить пробную поездку в пределах площадки.
Приложение 5
к Административному регламенту Инспекции государственного технического надзора Пермского края
ПРОТОКОЛ
приема экзаменов на право управления самоходными машинами
от "___" ___________ 20___ г. № _____________
Инспекция государственного технического надзора Пермского края_____________________________________________________
(наименование органа гостехнадзора)
Экзаменатор ____________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, и.о.)
№ п/п
|
Фамилия, имя, отчество экзаменуемого
|
Число, месяц, год рождения
|
Категория СМ
|
Образовательное учреждение
|
Результаты экзаменов
|
Теоретический
|
Практический
|
По эксплуатации
|
По безопасной эксплуатации
|
По ПДД
|
Первично или повторно
|
Сдал, не сдал
|
Первично или повторно
|
Сдал, не сдал
|
Первично или повторно
|
Сдал, не сдал
|
Первично или повторно
|
Сдал, не сдал
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Экзаменатор ______________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение 6
к Административному регламенту Инспекции государственного технического надзора Пермского края
Удостоверение
тракториста-машиниста (тракториста)
(левая сторона удостоверения)
Удостоверение
тракториста-машиниста (тракториста)
Код ____________ АА 000000
Фамилия __________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________
Дата и место рождения ______________________________________________
__________________________________________________________________
Место жительства __________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись владельца
______________________________________
Выдано государственной инспекцией гостехнадзора
________________________________________________________ Место
________________________________________________________ для
________________________________________________________ фотографии
________________________________________________________
Дата выдачи ______________________________
Действительно до _________________________
М.П.
__________________________________________________________________
Главный государственный инженер-инспектор гостехнадзора
(правая сторона удостоверения)
Российская Федерация
Категории самоходных машин
|
Разрешающие отметки
|
А I
|
Внедорожные мототранспортные средства
|
|
A II
|
Внедорожные автотранспортные средства, разрешенная максимальная масса которых не превышает 3500 килограммов и число сидячих мест которых, помимо сиденья водителя, не превышает восьми
|
|
A III
|
Внедорожные автотранспортные средства, разрешенная максимальная масса которых превышает 3500 килограммов (за исключением относящихся к категории A IV)
|
|
A IV
|
Внедорожные автотранспортные средства, предназначенные для перевозки пассажиров и имеющие, помимо сиденья водителя, более восьми сидячих мест
|
|
В
|
Гусеничные и колесные машины с двигателем мощностью до 25,7 КВт
|
|
С
|
Колесные машины с двигателем мощностью от 25,7 кВт до 110,3 кВт
|
|
Д
|
Колесные машины с двигателем мощностью свыше 110,3 кВт
|
|
Е
|
Гусеничные машины с двигателем мощностью свыше 25,7 кВт
|
|
F
|
Самоходные сельскохозяйственные машины
|
|
Особые отметки:
Код _________ АА 000000
Приложение 7
к Административному регламенту Инспекции государственного технического надзора Пермского края |
