Форма 7
(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н)
ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая, происшедшего
«___» ___________ 20___ г.
с
|
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)
|
|
«____» _____________ 20___ г.
|
(место составления протокола)
|
|
|
Опрос начат в ___ час .___ мин.
|
|
Опрос окончен в ___ час. ___ мин.
|
|
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом
|
|
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование организации)
|
от «___» _____________ 20___ г. № ____,
|
|
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего опрос)
|
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в
|
|
(наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя - физического лица; дата несчастного случая)
|
с
|
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
|
Осмотр проводился в присутствии
|
|
(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре:
|
|
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
|
|
В ходе осмотра установлено:
|
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра
|
|
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение существа изменений)
|
2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай
|
|
(точное указание рабочего места, тип (марка), инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования)
|
2.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда
|
*
|
2.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
|
*
|
3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма
|
|
(указать конкретно их наличие и состояние)
|
4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности
|
|
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и т.д.)
|
5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший
|
|
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, их соответствие нормативным требованиям)
|
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние
|
|
7) состояние освещенности и температуры
|
|
(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)
|
8)
|
В ходе осмотра проводилась
|
|
|
(фотосъемка, видеозапись и т.п.)
|
С места происшествия изъяты
|
|
|
(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)
|
К протоколу осмотра прилагаются
|
|
|
(схема места происшествия, фотографии и т.п.)
|
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц
|
|
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
|
заявления
|
.
|
Содержание заявлений:
|
|
(поступили, не поступили)
|
|
|
|
|
|
|
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)
|
|
|
|
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)
|
|
С настоящим протоколом ознакомлены
|
|
|
(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)
|
|
Протокол прочитан вслух
|
|
|
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)
|
|
Замечания к протоколу
|
|
|
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
|
|
Протокол составлен
|
|
|
(должность, фамилия, инициалы председателя члена) комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)
|
Форма 8
(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н)
СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая на производстве
и принятых мерах
Несчастный случай на производстве, происшедший
|
|
|
(дата несчастного случая)
|
с
|
(фамилия, инициалы пострадавшего)
|
работающим(ей), работавшим(ей)
|
|
|
(профессия (должность) пострадавшего, место работы:
|
|
наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы работодателя – физического лица и его регистрационные данные, индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам проведения специальной оценки условий труда)
|
|
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве № ___, утвержденным «___» _________ 20___ г. __________
|
|
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)
|
Последствия несчастного случая на производстве:
|
1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер
|
(нужное подчеркнуть);
|
2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения
|
|
(при несчастном случае со смертельным исходом – по заключению органа судебно–медицинской экспертизы)
|
3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего ______ дней.
|
Освобожден от работы с «____» __________20___г. по "___"__________20___г.
|
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) __________ рабочих дней;
|
4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве __________________________ руб.;
|
5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве ___________________________ руб.;
|
6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) ___________________________ руб.;
|
7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве ____________________________________________ руб.;
|
|
(сумма строк 4-7)
|
|
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда
|
|
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
|
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего)
|
|
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
|
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве
|
|
(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая)
|
|
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:
|
|
(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и других документах, принятых по результатам расследования)
|
|
Работодатель (его представитель)
|
|
|
(фамилия, инициалы, должность, подпись)
|
Главный бухгалтер
|
|
|
(фамилия, инициалы, подпись)
|
Дата
| |
