о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая
|
|
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)
|
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
|
|
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность /код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/; фамилия, инициалы работодателя – физического лица)
|
Наименование структурного подразделения
|
|
3. Организация, направившая работника
|
|
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
|
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
|
|
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
|
5. Сведения о пострадавшем:
|
фамилия, имя, отчество
|
|
пол (мужской, женский)
|
|
дата рождения
|
|
профессиональный статус
|
|
профессия (должность)
|
|
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
|
|
(число полных лет и месяцев)
|
в том числе в данной организации
|
|
|
(число полных лет и месяцев)
|
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
|
Вводный инструктаж
|
|
|
(число, месяц, год)
|
Инструктаж на рабочем месте
|
/первичный, повторный, внеплановый, целевой/
|
|
(нужное подчеркнуть)
|
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
|
случай
|
|
|
(число, месяц, год)
|
|
Стажировка с «___» ____________ 20___г. по «___» ____________ 20___г.
|
|
(если не проводилась – указать)
|
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай с «__» _________ 20___г. по «__» _________ 20___г.
|
|
(если не проводилось – указать)
|
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
|
(число, месяц, год, № протокола)
|
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
|
|
краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
|
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
|
|
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
|
7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда
|
*
|
|
7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
|
1
|
|
8. Обстоятельства несчастного случая
|
|
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
|
8.1. Вид происшествия
|
|
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
|
|
|
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
|
|
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
|
8.4. Очевидцы несчастного случая
|
|
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
|
9. Причины несчастного случая
|
|
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
|
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
|
|
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)
|
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
|
|
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
|
|
|
|
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая
|
|
|
|
(подписи)
|
|
(фамилии, инициалы, дата)
|
Форма 3 (Н-1ПС)
(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н)
(один экземпляр направляется
пострадавшему или его доверенному лицу)
УТВЕРЖДАЮ
|
|
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя))
|
«
|
|
»
|
|
20
|
|
г.
|
Печать
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая
|
|
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)
|
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший
|
|
3. Организация, направившая работника
|
|
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
|
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
|
|
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
|
5. Сведения о пострадавшем:
|
фамилия, имя, отчество
|
|
пол (мужской, женский)
|
|
дата рождения
|
|
профессия (должность)
|
|
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого
|
произошел несчастный случай
|
|
|
(число полных лет и месяцев)
|
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай
|
|
(наименование и адрес организации, где проводились тренировочный процесс или спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием опасных факторов, типа используемого спортивного оборудования, его основных параметров, года изготовления и т.д.)
| |
