Скачать 0.85 Mb.
|
9.3. Пример запроса работодателя в медицинское учреждение на получение медицинского заключения о степени тяжести травмы. Главному врачу ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница №1» Н.А. Иванову Уважаемый Николай Алексеевич! Во исполнение Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15.04.2005г. №275 «О формах документов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве», прошу Вас выдать медицинское заключение о характере и степени тяжести повреждения здоровья по форме №315/у, а также о возможном нахождении в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсикологического опьянения водителя погрузчика цеха №2 ООО «Контекст» Пронина Олега Петровича, поступившего 22 февраля 2011 года в Ваше медицинское учреждение. Директор ООО «Контекст» подпись С.П. Мамаев 9.4. Пример запроса государственного инспектора труда в следственный комитет при совершении пострадавшим действий, содержащих признаки уголовного правонарушения. Руководителю следственного отдела по городу Тольятти следственного управления следственного комитета РФ по Самарской области «Звание» Ф.И.О. В связи с расследованием несчастного случая (тяжелого, со смертельным исходом), происшедшего «число, месяц, год» с гражданином «Ф.И.О.», в «наименование организации» на основании ст. 357 Трудового кодекса РФ, прошу:
9.5. Образец заявления о назначении доверенного лица для участия в расследовании несчастного случая. В комиссию по расследованию несчастного случая «профессия (должность), название организации» Ф.И.О. проживающий(ая) по адресу: «домашний адрес, контактный телефон» заявление. Я, Ф.И.О., для участия в расследовании несчастного случая, произошедшего со мной «число, месяц, год», назначаю своим доверенным лицом – основание, Ф.И.О. доверенного лица, адрес, телефон, паспортные данные.
Примечание: Помимо пострадавшего в расследовании несчастного случая могут принимать участие его законные представители или иные доверенные лица (ч. 10, 11 ст. 229 Трудового кодекса РФ). Законными представителями пострадавшего могут выступать его родители, усыновители, опекуны, попечители (абз. 2 п. 1 ст. 64 Семейного кодекса РФ, п. 2 ст. 31 Гражданского кодекса РФ. Часть 1., п. п. 1, 2 ч. 1 ст. 2, ч. 1, 2, 3 ст. 15 Федерального закона от 24.04.2008 №48-ФЗ). Доверенным лицом является тот, кому права на представление интересов пострадавшего предоставлены на основании доверенности (ст. 185 Гражданского кодекса РФ. Часть 1.). Наряду с доверенностью для подтверждения личности доверенное лицо должно предъявить свой паспорт (п. 1 Положения о паспорте гражданина РФ). Важно! В доверенности обязательно должна быть указана дата ее совершения (дата подписания). Иначе доверенность будет признана ничтожной (абз. 2 п. 1 ст. 186 Гражданского кодекса РФ. Часть 1). Срок действия доверенности, напротив, указывать не обязательно. Если срок действия доверенности не указан, доверенность сохраняет силу в течение года со дня совершения. При расследовании несчастного случая законный представитель или доверенное лицо имеют право участвовать (ч. 1 - 3 ст. 229.2 Трудового кодекса РФ): - в опросах очевидцев события; - в опросах лиц организации-работодателя, которые нарушили требования безопасности и охраны труда; - в осмотре места несчастного случая; - в ознакомлении с материалами расследования. Участие законного представителя в опросе пострадавшего отражают в протоколе опроса (форма №6, утвержденная Постановлением Минтруда России от 24.10.2002 №73). В графе "Иные лица, участвующие в опросе" протокола указывают фамилию, инициалы представителя и его процессуальное положение ("законный представитель"). Даже если законный представитель или доверенное лицо пострадавшего не участвуют в расследовании несчастного случая непосредственно, они имеют право знакомиться с материалами расследования. Работодатель (его представитель) или председатель комиссии по расследованию обязаны предоставить им такую возможность по первому требованию (ч. 11 ст. 229 Трудового кодекса РФ). Форма требования законодательством не установлена. Поэтому оно может быть предъявлено как устно, так и письменно. Факт ознакомления законного представителя или доверенного лица с материалами расследования рекомендуем подтверждать их подписями. В случае спора о порядке ведения расследования это позволит работодателю доказать, что он ознакомил указанных лиц с материалами расследования несчастного случая так, как того требовал закон (ч. 11 ст. 229 Трудового кодекса РФ). 9.6 Образец заявления о доверии комиссии по расследованию несчастного случая. В комиссию по расследованию несчастного случая «профессия (должность), название организации» Ф.И.О. проживающий(ая) по адресу: «домашний адрес, контактный телефон» заявление. Я, Ф.И.О., доверяю расследование несчастного случая, произошедшего со мной «число, месяц, год», комиссии, сформированной приказом от «число, месяц, год» №_____.
9.7. Пример заявления о доверии комиссии по расследованию несчастного случая. В комиссию по расследованию несчастного случая монтажника ООО «Заря» Наумова Сергея Викторовича, проживающего по адресу: 445022, г. Тольятти, ул. Карпова, д.12, кв.34, тел. 12-34-56. заявление Я, Наумов Сергей Викторович, доверяю расследование тяжелого несчастного случая, произошедшего со мной 23.06.2014 комиссии, сформированной приказом от 24.06.2014 № 2.
9.8. Форма письма родственникам пострадавшего о продлении срока расследования несчастного случая или приостановлении расследования. Ф.И.О. члена семьи (родственника пострадавшего при тяжелом несчастном случае, погибшего при несчастном случае со смертельным исходом) Уважаемый(ая) «Имя, Отчество»! Расследование несчастного случая, происшедшего «число, месяц, год», с «профессия (должность)», наименование организации, Ф.И.О. пострадавшего(шей), задерживается (приостановлено) в связи со сбором дополнительной информации (получением заключения из следственных органов, материалов из ГИБДД, заключений медицинских и технических экспертиз, проведением технических экспериментов и т.п.).
9.9. Форма заключения профсоюзного комитета об (не) установлении факта грубой неосторожности (в случае установления факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень вины в процентах). Утверждено Постановлением профсоюза (или другого уполномоченного работниками представительного органа) от _____________________________ (число, месяц, год) Протокол №_____ Печать профсоюза (или другого уполномоченного работниками органа) ЗАКЛЮЧЕНИЕ Профсоюзного комитета (или иного уполномоченного работниками представительного органа) об (не) установлении факта грубой неосторожности _____________________________________________________________________________ (профессия (должность), название предприятия организации, Ф.И.О.) пострадавшего в результате тяжелого (группового) несчастного случая на производстве _____________________________________________________________________________ (число, месяц, год) Рассмотрев материалы расследования несчастного случая, профсоюзный комитет (или иной уполномоченный работниками представительный орган), установил следующее:
Ф.И.О., число, месяц и год рождения, семейное положение, состав семьи и сведения о членах семьи, находящихся на иждивении, профессия (должность), образование, общий стаж работы в данной организации: выполнявшаяся работа, стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай. Прохождение инструктажей и обучения по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай (дата проведения). Наличие случаев нарушений пострадавшим правил по охране труда (перечислить с указанием дат и видов нарушений), кем и каким дисциплинарным взысканиям подвергся (данные за период работы в организации, но не более чем за 12 месяцев, предшествующих несчастному случаю).
Описание действий пострадавшего с учетом его физического и психического состояния, конкретной обстановки, при которой произошел несчастной случай. При нахождении пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсикологического опьянения – причинная связь между состоянием опьянения и повреждением здоровья. Указание на наличие или отсутствие грубой неосторожности в действиях пострадавшего.
Профсоюзный комитет (или другой уполномоченный работниками орган), используя право, предоставленное ст. 14 Федерального закона «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» от 24.07.1998 г. №125-ФЗ, определяет степень вины пострадавшего в размере ________%. В случае рассмотрения иска пострадавшего в суде о несогласии с определением степени его вины в происшедшем несчастном случае настоящее заключение о степени вины пострадавшего является одним из доказательств, которое подлежит оценке в совокупности со всеми материалами дела.
* Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 7.1 указывается «не проводилась», пункт 7.2 не заполняется. 1 * Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 6.1 указывается «не проводилась», пункт 6.2 не заполняется * * Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 3.1 указывается «не проводилась», пункт 3.2 не заполняется. * * Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 3.1 указывается «не проводилась», пункт 3.2 не заполняется. * * Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 2.1 указывается «не проводилась», пункт 2.2 не заполняется. * * Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 7.1 указывается «не проводилась», а пункт 7.2 не заполняется. * |
Госкомитета СССР по народному образованию №639 от 01. 01. 1990 года, организации работы по расследованию и учету несчастных случаев... | Родственники законный представитель пострадавшего работника или иное доверенное лицо погибшего работника | ||
Родственники законный представитель пострадавшего работника или иное доверенное лицо погибшего работника | Родственники законный представитель пострадавшего работника или иное доверенное лицо погибшего работника | ||
Фонда социального страхования РФ на основании нормативных актов и практики совместной работы с Государственной инспекцией труда в... | Фонда социального страхования РФ (страховщиком) страховым, что, в свою очередь, дает право пострадавшему получать обеспечение по... | ||
Правилами страхования от несчастных случаев и болезней от 09. 07. 2010 г. (далее по тексту – Правила) (Приложение №1 к Договору),... | Правилами страхования от несчастных случаев и болезней от 09. 07. 2010 г. (далее по тексту – Правила) (Приложение №1 к Договору),... | ||
Порядок расследования и учета несчастных случаев с обучающимися во время пребывания их в организации, осуществляющей образовательную... | Расследование и учёт несчастных случаев произошедших на судах с членами экипажа, учащимися практикантами и другими лицами, находящимися... |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |