Форма 5
(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
государственного инспектора труда
по несчастному случаю
|
|
|
групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)
|
происшедшему «___» ______________ 20___ г. в ______ час. ______ мин.
|
с
|
|
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и юридический адрес, отраслевая принадлежность /код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/ организации; фамилия и инициалы работодателя – физического лица)
|
Мною
|
|
|
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)
|
с участием
|
|
|
(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)
|
проведено расследование данного несчастного случая в связи с
|
|
(указываются причины и основания проведения расследования)
|
Заключение составлено по материалам расследования, проведенного
|
|
(указать название организаций (комиссий организаций)или фамилии, инициалы, должности работников правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия)
|
мною лично.
|
В ходе проведенного расследования установлено следующее:
|
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
|
фамилия, имя, отчество
|
|
пол (мужской, женский)
|
|
дата рождения
|
|
профессиональный статус
|
|
профессия (должность)
|
|
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
|
|
(число полных лет и месяцев)
|
в том числе в данной организации
|
|
|
(число полных лет и месяцев)
|
семейное положение
|
|
|
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)
|
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
|
Вводный инструктаж
|
|
|
(число, месяц, год)
|
Инструктаж на рабочем месте
|
/первичный, повторный, внеплановый, целевой/
|
|
(нужное подчеркнуть)
|
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
|
(число, месяц, год)
|
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай с «__»__________20___г. по «__» ___________ 20___г.
|
|
(если не проводилось – указать)
|
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
|
(число, месяц, год, № протокола)
|
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
|
|
краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
|
Оборудование, использование которого привело к травме:
|
|
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
|
3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда
|
*
|
3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
|
*
|
4. Обстоятельства несчастного случая
|
|
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)
|
5. Выводы:
|
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как
|
|
(связанный/не связанный)
|
с производством, оформлению актом
|
|
|
(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)
|
учету и регистрации
|
|
|
(наименование организации или фамилия и инициалы работодателя - физического лица)
|
Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:
|
|
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
|
|
Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:
|
|
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в настоящем заключении)
|
|
|
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать/именной штамп)
|
Форма 6
ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
|
«____» _____________ 20___ г.
|
(место составления протокола)
|
|
|
Опрос начат в ___ час .___ мин.
|
|
Опрос окончен в ___ час. ___ мин.
|
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом
|
|
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование организации)
|
от «___» _____________ 20___ г. № ____,
|
|
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)
|
в помещении
|
|
произведен опрос
|
|
(указать место проведения опроса)
|
|
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):
|
(нужное подчеркнуть)
|
1) фамилия, имя, отчество
|
|
2) дата рождения
|
|
3) место рождения
|
|
4) место жительства и (или) регистрации
|
|
телефон
|
|
5) гражданство
|
|
6) образование
|
|
7) семейное положение, состав семьи
|
|
8) место работы или учебы
|
|
9) профессия, должность
|
|
10) иные данные о личности опрашиваемого
|
|
|
|
|
|
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
|
|
Иные лица, участвовавшие в опросе
|
|
(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе:
|
|
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
|
|
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств
|
|
(каких именно, кем именно)
|
|
По существу несчастного случая, происшедшего «____»___________20___г. с
|
|
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
|
могу показать следующее:
|
|
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
|
|
|
|
|
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
|
|
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц
|
|
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
|
заявления
|
.
|
Содержание заявлений:
|
|
(поступили, не поступили)
|
|
|
|
|
|
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
|
|
|
|
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)
|
|
С настоящим протоколом ознакомлен
|
|
|
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
|
Протокол прочитан вслух
|
|
|
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
|
|
Замечания к протоколу
|
|
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
|
Протокол составлен
|
|
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)
| |
