С порядком и сроками представления документов для выдачи удостоверения
ознакомлен(-а). Против проверки представленных мною сведений не возражаю.
Даю согласие на обработку персональных данных.
Обработка персональных данных включает в себя: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия с персональными данными в электронном и бумажном виде с учетом соблюдения законов и иных нормативных правовых актов.
Специалист ___________________________/____________________________________
(подпись) (расшифровка)
Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства труда и социальной
защиты населения
Республики Башкортостан
по предоставлению государственной
услуги "Оформление и выдача
удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации"
Директору филиала (отдела филиала) государственного
казенного учреждения Республиканский центр социальной
поддержки населения по району (городу) ______________
_____________________________________________________
(в) _________________________________________________
_____________________________________________________
(районе (городе))
от __________________________________________________
_____________________________________________________
проживающего(ей) по адресу: _________________________
_____________________________________________________
контактный тел. _____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
___________________________________________________________________________
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):
Наименование документа
|
Серия
|
|
Дата выдачи
|
|
Номер
|
|
Дата рождения
|
|
|
Кем выдан
|
|
СНИЛС
|
Номер
|
|
ИНН
|
Номер
|
|
Прошу установить статус гражданина, подвергшегося воздействию радиации, и выдать удостоверение (дубликат удостоверения) следующего образца (нужное отметить):
1
|
"Удостоверение получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом"
|
2
|
Дубликат "Удостоверения получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом"
|
3
|
"Удостоверение получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом" с отметкой "Посмертно"
|
4
|
Дубликат "Удостоверения получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом" с отметкой "Посмертно"
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю, об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов предупрежден(а).
Даю согласие на обработку персональных данных.
Обработка персональных данных включает в себя: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия с персональными данными в электронном и бумажном виде с учетом соблюдения законов и иных нормативных правовых актов.
"___" __________________ 20__ г. Подпись заявителя _____________________
Заявление и др. документы гр. _____________________________________________
(Ф.И.О.)
Приняты в количестве ____ шт. "___" __________________ 20__ г. N __________
Специалист ___________________________/____________________________________
(Подпись специалиста) (расшифровка)
РАСПИСКА
(выдается заявителю)
Заявление и др. документы гр. _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Приняты в количестве ____ шт. "___" __________________ 20__ г. N __________
(дата)
С порядком и сроками представления документов для выдачи удостоверения ознакомлен(-а). Против проверки представленных мною сведений не возражаю.
Даю согласие на обработку персональных данных.
Обработка персональных данных включает в себя: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия с персональными данными в электронном и бумажном виде с учетом соблюдения законов и иных нормативных правовых актов.
Специалист ___________________________/____________________________________
(подпись) (расшифровка)
Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства труда и социальной
защиты населения
Республики Башкортостан
по предоставлению государственной
услуги "Оформление и выдача
удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации"
Директору филиала (отдела филиала) государственного
казенного учреждения Республиканский центр социальной
поддержки населения по району (городу) ______________
_____________________________________________________
(в) _________________________________________________
_____________________________________________________
(районе (городе))
от __________________________________________________
_____________________________________________________
проживающего(ей) по адресу: _________________________
_____________________________________________________
контактный тел. _____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
___________________________________________________________________________
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):
Наименование документа
|
Серия
|
|
Дата выдачи
|
|
Номер
|
|
Дата рождения
|
|
|
Кем выдан
|
|
СНИЛС
|
Номер
|
|
ИНН
|
Номер
|
|
Прошу установить статус гражданина, подвергшегося воздействию радиации, и выдать удостоверение (дубликат удостоверения) следующего образца (нужное отметить):
1
|
"Удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча"
|
2
|
Дубликат "Удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча"
|
3
|
"Удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча" с отметкой "Посмертно"
|
4
|
Дубликат "Удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча" с отметкой "Посмертно"
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю, об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов предупрежден(а).
Даю согласие на обработку персональных данных.
Обработка персональных данных включает в себя: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия с персональными данными в электронном и бумажном виде с учетом соблюдения законов и иных нормативных правовых актов.
"___" __________________ 20__ г. Подпись заявителя _____________________
Заявление и др. документы гр. _____________________________________________
(Ф.И.О.)
Приняты в количестве ____ шт. "___" __________________ 20__ г. N __________
Специалист ___________________________/____________________________________
(Подпись специалиста) (расшифровка)
РАСПИСКА
(выдается заявителю)
Заявление и др. документы гр. _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Приняты в количестве ____ шт. "___" __________________ 20__ г. N __________
(дата)
С порядком и сроками представления документов для выдачи удостоверения ознакомлен(-а). Против проверки представленных мною сведений не возражаю.
Даю согласие на обработку персональных данных.
Обработка персональных данных включает в себя: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия с персональными данными в электронном и бумажном виде с учетом соблюдения законов и иных нормативных правовых актов.
Специалист ___________________________/____________________________________
(подпись) (расшифровка)
Приложение N 6
к Административному регламенту
Министерства труда и социальной
защиты населения
Республики Башкортостан
по предоставлению государственной
услуги "Оформление и выдача
удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации"
Директору филиала (отдела филиала) государственного
казенного учреждения Республиканский центр социальной
поддержки населения по району (городу) ______________
_____________________________________________________
(в) _________________________________________________
_____________________________________________________
(районе (городе))
от __________________________________________________
_____________________________________________________
проживающего(ей) по адресу: _________________________
_____________________________________________________
контактный тел. _____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
___________________________________________________________________________
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):
Наименование документа
|
Серия
|
|
Дата выдачи
|
|
Номер
|
|
Дата рождения
|
|
|
Кем выдан
|
|
СНИЛС
|
Номер
|
|
ИНН
|
Номер
|
| |
