Дата заполнения:
|
|
Дата начала деловых отношений с клиентом (заполняется Клиентским отделом)
|
|
Полное фирменное наименование (на русском языке):
|
|
Полное фирменное наименование (на иностранном языке):
|
|
Сокращенное фирменное наименование (на русском языке):
|
|
Сокращенное фирменное наименование (на иностранном языке):
|
|
Организационная форма коллективных инвестиций и/или доверительного управления в соответствии с законодательством иностранного государства (территории):
|
фонд партнерство товарищество траст иная (указать)________
|
Юрисдикция:
|
|
Налоговый статус:
|
Резидент
Нерезидент
|
С постоянным представительством
Без постоянного представительства
|
Адрес места ведения основной деятельности (адрес места нахождения):
|
|
Почтовый адрес:
|
совпадает с адресом ведения основной деятельности
|
|
Адрес (место нахождения) представительства иностранной структуры без образования юридического лица на территории Российской Федерации:
|
|
Информация о регистрации (инкорпорации)
|
Регистрационный номер (номера), присвоенный(е) в государстве (на территории) регистрации (инкорпорации)
|
|
Дата присвоения
|
|
Наименование регистрирующего органа
|
|
Информация о регистрации в налоговом органе
|
Код (коды, аналоги кодов) (при наличии) в качестве налогоплательщика
|
|
Сведения о лицензиях
|
Вид деятельности:
|
|
Номер, дата выдачи, лицензирующий орган, срок действия лицензии:
|
|
Банковские реквизиты
|
Получатель платежа:
|
|
Расчетный счет:
|
|
Банк/ город банка:
|
|
|
БИК:
|
|
Корреспондентский счет:
|
|
Контактная информация
|
Телефон(ы)/Факс:
|
|
E-mail:
|
|
Контактные лица:
|
|
Официальный сайт в сети Интернет:
|
|
Виды деятельности
|
игорный бизнес (лотерея, тотализатор)
производство и реализация оружия
ломбард
нерегулируемая некоммерческая деятельность
туристская деятельность
торговля (посредничество) недвижимым имуществом
торговля драгоценными металлами, драгоценными камнями или ювелирными изделиями
реализация, в т.ч. комиссионная, предметов искусства, антиквариата, мебели, легковых т/с, предметов роскоши
деятельность, связанная с благотворительностью
деятельность по осуществлению переводов денежных средств в наличной форме по чекам, инкассация (для некредитных организаций)
деятельность, связанная с интенсивным оборотом наличности (в т.ч. оказание услуг в сфере розничной торговли, общественного питания, розничная торговля горючим на бензоколонках и газозаправочных станциях и т.п.)
ничего из перечисленного выше
|
Сведения об органах управления, уставном капитале:
|
Сведения о структуре органов управления (наименование органа управления, персональный состав: ФИО/наименование органа управления, должность):
|
Сведения о присутствии (или отсутствии) по месту нахождения постоянно действующих органов или лиц, которые имеют право действовать без доверенности:
|
отсутствуют
присутствуют
|
Сведения о составе учредителей (участников) / акционеров, которым принадлежит более 20% долей / акций (ФИО/доля или наименование ЮЛ/ОГРН/ доля):
|
Размер зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала или размер уставного фонда, стоимости имущества:
|
ФИО физического лица или полное наименование юридического лица, наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа* (при наличии):
|
Представитель(и) клиента*:
|
ФИО, дата и место рождения/Наименование, ИНН_________________________________________________________________
ФИО, дата и место рождения/Наименование, ИНН_________________________________________________________________
|
Бенефициарный(ые) владелец(ы) клиента* (при наличии):
ФИО, дата и место рождения___________________________________________________________________________________
ФИО, дата и место рождения___________________________________________________________________________________
|
Сведения о деловой репутации клиента:
|
-отсутствие производства по делу о несостоятельности (банкротстве):
|
да
|
нет
|
-отсутствие вступивших в силу решений судебных органов о признании Клиента несостоятельным (банкротом):
|
да
|
нет
|
-отсутствие проведения процедур ликвидации по состоянию на дату предоставления документов:
|
да
|
нет
|
-отсутствие фактов возбуждения уголовных дел, которые не были прекращены на дату представления документов, в отношении которых лица, входящие в состав совета директоров (наблюдательного совета), члены коллегиального исполнительного органа, единоличный исполнительный орган и должностные лица выступают в качестве подозреваемых или обвиняемых, а также неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономической деятельности и/или преступления против государственной власти у лиц, входящих в состав совета директоров (наблюдательного совета), членов коллегиального исполнительного органа, единоличного исполнительного органа и должностных лиц:
|
да
|
нет
|
-отсутствие фактов привлечения к административной ответственности с назначением административного наказания в виде дисквалификации в отношении лиц, входящих в состав органа (ов) управления6
|
да
|
нет
|
-отсутствие фактов применения налоговых санкций:
|
да
|
нет
|
-отсутствие фактов неисполнения денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах:
|
да
|
нет
|
-отсутствие претензий и дисциплинарных санкций со стороны СРО и уполномоченного регулирующего органа:
|
да
|
нет
|
-отсутствие убытков по данным бухгалтерской отчетности за предшествующие два года:
|
да
|
нет
|
-отсутствие существенного отличия официальной зарплаты персонала от среднерыночной:
|
да
|
нет
|
Данные о рейтинге, размещенные в сети «Интернет» на сайтах международных и национальных рейтинговых агентств
|
Standard & Poor,s:
Fitch-Ratings:
Moody,s Investors Service:
Иное: (указать) ___________________________
В рейтинг не включено
|
Наличие и реализация правил и программ внутреннего контроля в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма
|
да
|
нет
|
Наличие счетов в банках, зарегистрированных в государстве (на территории), которое не участвует в международном сотрудничестве в сфере противодействия легализации доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма:
|
да
|
нет
|
Сведения о принадлежности к иностранным налогоплательщикам:
|
Страной регистрации /учреждения организации является иностранное государство
|
да
|
нет
|
Страна регистрации/ учреждения
|
|
Наличие налогового резидентства в иностранном государстве
|
да
|
нет
|
Наименование иностранного государства
|
|
Контролирующими лицами** организации являются физические лица, которые признаются иностранными налогоплательщиками
|
да
|
нет
|
ФИО:
Документ:
Адрес регистрации:
Доля в уставном капитале юридического лица (прямо или косвенно), %:
|
Для организаций, зарегистрированных в США или имеющих статус налогового резидента США:
|
Идентификационный номер работодателя (EIN)
|
|
Федеральный идентификационный номер налогоплательщика (TIN)
|
|
Действие клиента к выгоде иного лица (выгодоприобретателя)***
|
да
|
нет
|
Информация о выгодоприобретателе: ФИО, дата и место рождения/Наименование, ИНН ______________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
|
Данные доверенности или иного документа, удостоверяющего полномочия Представителя
(заполняется только для анкеты Представителя, являющегося иностранной структурой без образования юридического лица)
|
Доверитель
|
|
Наименование документа
|
Решение органа управления Доверенность Иное ____________
|
Номер и дата документа
|
|
Дополнительная информация (заполняется только для трастов):
|
Состав имущества, находящегося в управлении (собственности)
|
|
Сведения об учредителях
(заполняется по каждому учредителю)
|
ФИО/Наименование_________________________________________________________________
Адрес места жительства (места нахождения)_____________________________________________
|
Сведения о доверительных собственниках (управляющих) (заполняется по каждому собственнику)
|
ФИО/Наименование_________________________________________________________________
Адрес места жительства (места нахождения)_____________________________________________
|
1. Сведения о целях установления деловых отношений с ЗАО «БФА»:
|
получение брокерских услуг
|
получение депозитарных услуг
|
получение услуг по доверительному управлению ценными бумагами
|
иное (указать)
|
2. Сведения о предполагаемом характере деловых отношений:
|
получение услуг на постоянной основе
|
проведение разовых операций
|
иное (указать)
|
3. Сведения о видах планируемых операций:
|
операции на биржевом рынке
|
операции на внебиржевом рынке
|
операции на валютном рынке
|
операции на товарном рынке
|
операции с производными финансовыми инструментами (фьючерсы, опционы и др.)
|
операции с нерезидентами
|
операции по счетам депо
|
иное (указать)
|
4. Сведения об объеме планируемых операций в течение года:
|
до 1 млн рублей, количество операций:
|
от 1 млн до 50 млн рублей, количество операций:
|
от 50 млн до 100 млн рублей, количество операций:
|
свыше 100 млн рублей, количество операций:
|
иное (указать)
|
