Часть 1 Реквизиты клиента в Банке |
|
|
|
1.
| Номер клиента в Банке
| ДА:
НЕТ:
| -
|
Часть 2 Основные сведения о клиенте |
3.
| Наименование юридического лица:
|
| 3.1.Полное наименование (для резидентов РФ заполняется только на русском языке)
|
|
| 3.2. Сокращенное наименование
|
|
| 3.3. Наименование на иностранном языке
|
|
4.
| Организационно-правовая форма (полностью)
|
|
5.
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
|
6.
| Код иностранной организации (КИО)/ Код иностранной структуры без образования юридического лица в государстве (на территории) ее регистрации (инкорпорации) в качестве налогоплательщика (или его (их) аналоги).
|
|
7.
| Сведения о государственной регистрации :
|
основной государственный регистрационный номер регистрационный номер ( для резидентов)
|
|
номер записи об аккредитации филиала, представительства иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц, /
|
|
регистрационный номер юридического лица по месту учреждения и регистрации( для нерезидентов)
|
|
регистрационный номер (номера) присвоенный иностранной структуре без образования юридического лица в государстве (на территории) ее регистрации (инкорпорации) при регистрации (инкорпорации) - для иностранной структуры без образования юридического лица. (при наличии),
|
|
дата государственной регистрации
|
|
орган и место регистрации
|
|
8.
| Адрес юридического лица
|
8.1
| Зарегистрированное местонахождение:
|
8.1.0 индекс
|
|
8.1.1.1 страна места регистрации
|
|
8.1.1.2 код ОКСМ
|
|
8.1.2.1 территориальный субъект
|
|
8.1.2.2 код ОКАТО
|
|
8.1.3. район (регион)
|
|
8.1.4. населённый пункт
|
|
8.1.5. улица
|
|
8.1.6. номер дома
|
|
8.1.7. номер корпуса
|
|
8.1.8. номер офиса
|
|
8.2
| Фактическое местонахождение:
|
8.3.0 индекс
|
|
8.3.1.1 страна фактического местонахождения |
|
8.3.1.2 код ОКСМ |
|
8.3.2.1 территориальный субъект |
|
8.3.2.2 код ОКАТО |
|
8.3.3. район (регион) |
|
8.3.4. населённый пункт |
|
8.3.5. улица |
|
8.3.6. номер дома |
|
8.3.7. номер корпуса |
|
8.3.8. номер офиса |
|
9.
| Коды форм федерального государственного статистического наблюдения:
|
9.1. ОКПО
|
|
9.2. КПП |
|
| 9.3. ОКВЭД |
|
10.
| Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию:
|
|
|
|
№
| вид лицензии
| номер
| дата выдачи лицензии
| кем выдана
| срок действия
| перечень видов лицензируемой деятельности
|
(1)
|
|
|
|
|
|
|
(2)
|
|
|
|
|
|
|
(3)
|
|
|
|
|
|
|
11.
| Сведения о банках, в которых открыты счета, помимо АО ЮниКредит Банк
|
|
|
|
|
12.
| Сведения о структуре и персональном составе органов управления юридического лица, иностранной структуры без образования юридического лица (за исключением сведений о персональном составе акционеров (участников) юридического лица, владеющих менее чем одним процентом акций (долей)
|
№
| наименование органа управления
| персональный состав
|
(1)
|
|
|
(2)
|
|
|
(3)
|
|
|
13.
| Наличие органов управления по адресам местонахождения клиента
| ПРИСУТСТВУЮТ ОТСУТСТВУЮТ
|
Сведения о присутствии или отсутствии по адресу, которое юридическое лицо указало в качестве своего места нахождения:
|
|
14.
| Сведения
|
14.1.о величине зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала
|
|
14.2.о величине уставного фонда, имущества.
|
|
| 14.3. о составе имущества, находящегося в управлении (собственности) трастов и иных иностранных структур без образования юридического лица с аналогичной структурой или функцией
|
|
Часть 3 Информация о связанных лицах |
15.
| Информация о выгодоприобретателе*:
|
|
| выгодоприобретатель присутствует
Детали укажите в анкете и заполните на каждого из них отдельную анкету Выгодоприобретателя
| отсутствует
|
иное лицо
| Физическое лицо (ФЛ)/ индивидуальный предприниматель (ИП)/ юридическое лицо (ЮЛ)/ кредитная организация (КО).
| Наименование выгодоприобретателя.
| Основание: агентский договор/ договор поручения/ договор комиссии/ договор доверительного управления/ договор страхования/ платеж за 3-е лицо/
иное (по соглас. с ЮД Банка)
Поле заполняется с указанием номера,
даты заключения и срока действия договора/совершения платежа
| Идентифицирующие сведения: клиентский номер в АО ЮниКредит Банк или идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)/ код иностранной организации (КИО)/ основной государственный регистрационный номер (ОГРН) / документ, удостоверяющий личность (реквизиты)/ адрес места нахождения
Пример: ИНН - 012345678998
|
(1)
|
|
|
|
|
(2)
|
|
|
|
|
(3)
|
|
|
|
|
16.
| Информация о представителе**:
|
| Представитель:
| Реквизиты документа, подтверждающего полномочия Представителя
| Дата выдачи
| Срок действия:
|
16.1
|
|
|
|
|
16.2
|
|
|
|
|
16.3
|
|
|
|
|
Часть 4 Информация о структуре собственности |
17.
| ФИО Бенефициарного*** владельца | Дата рождения | Гражданство | Доля владения в капитале клиента (%) |
| | | | |
| | | | |
18.
| Сведения об учредителях и доверительном собственнике (управляющего) иностранной структуры без образования юридического лица |
| Учредители | Доверительный собственник (управляющий) |
| Фамилия, Имя, Отчество /(наименование) | адрес места жительства / (места нахождения) | Фамилия, Имя, отчество (при наличии) /(наименование) | адрес места жительства / (места нахождения) |
(1)
| | | | |
(2)
| | | | |
(3)
| | | | |
Часть 5 Дополнительные статусы клиента
|
19.
| Наличие связи с публичным должностным лицом**** | Дa / Нет
|
19.1.
| Дополнительная информация о связи с публичным должностным лицом |
|
Часть 6 Дополнительные сведения
|
20.
| Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества |
|
21.
| Предполагаемое число международных платежей (в месяц) | |
22.
| Предполагаемый оборот по счетам за год (в рублях) | |
23.
| Предполагаемая сумма снятий наличных в месяц (в рублях)
| |
24.
| Cведения о целях финансово-хозяйственной деятельности и финансовом положении****
| |
25.
| Перечень основных контрагентов, планируемых плательщиков и получателей по операциям клиента в АО ЮниКредит Банк
| |
Часть 7 Контактная информация |
26.
| Номера контактных телефонов и факсов | |
27.
| Адрес электронной почты | |
28.
| Адрес сайта клиента в сети интернет | |
Часть 8 Даты принятия на обслуживание и обновления информации
|
29.
| Дата заполнения анкеты |
|
30.
| Подпись, заверенная печатью Клиента
|
|
31.
| Дата принятия Анкеты в Банк
|
|
32.
| Ф.И.О., должность, подпись сотрудника Банка, принявшего анкету
|
______________________________ _______________________________
Подпись Ф.И.О. , должность
|