Доверенность представителю застрахованного лица
Скачать 15.88 Kb.
|
| ДОВЕРЕННОСТЬ представителю застрахованного лица __________________________ ___________________________ (место совершения) (дата прописью) Я,__________________________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество доверителя полностью) именуемый в дальнейшем Доверитель, паспорт серии ______________№___________, выдан_________________________________________________«___»___________20___г., проживающий по адресу: __________________________________________________________________________, настоящей доверенностью уполномочиваю ____________________________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество представителя полностью) именуемого в дальнейшем Представитель, паспорт серии ______________№___________, выдан_________________________________________________«___»___________20___г., проживающего по адресу: __________________________________________________________________________________, быть представителем в отношениях со страховой медицинской организацией ООО «РГС-Медицина» в лице филиала ООО «РГС-Медицина»-«Росгосстрах- ___________ -Медицина» по вопросам обязательного медицинского страхования, для чего предоставляется право совершать от моего имени в моих интересах / в интересах моего несовершеннолетнего ребенка _____________________________________________________________, (нужное подчеркнуть) (фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения) все необходимые юридические и фактические действия, включая подписание, подачу и получение всех необходимых документов, в том числе оформить и подписать заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, зарегистрировать меня / моего ребенка (нужное подчеркнуть) в качестве застрахованного лица по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) в страховой медицинской организации ООО «РГС-Медицина», оформить и подписать заявление о выдаче полиса ОМС (выдаче дубликата полиса) или переоформления полиса и получить на мое имя / на имя моего ребенка (нужное подчеркнуть) страховой медицинский полис ОМС, или временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса ОМС в филиале (офисе филиала) ООО «РГС-Медицина»-«Росгосстрах- _________ -Медицина». Подпись ____________________________________________________________________удостоверяется: (Ф.И.О. представителя полностью и подпись) _____________________________________________ ________________________ (Ф.И.О. доверителя полностью) (подпись) Срок действия доверенности три года. |
Похожие:
 | | ||
| | Приложение 2), заполненное в соответствии с Инструкцией по заполнению заявления застрахованного лица о назначении срочной пенсионной... | |
| Приложение 2), заполненное в соответствии с Инструкцией по заполнению заявления застрахованного лица о назначении срочной пенсионной... | | Представитель застрахованного лица (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей... |
| Представитель застрахованного лица (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей... | | ... |
| ... | | Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2007 г. N 741, отец ребенка застрахованного лица, сын, дочь застрахованного лица (нужное... |