Образец заполнения ение №2 к Правилам выплаты Пенсионным фондом Российской
Скачать 93.29 Kb.
|
ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ение № 2 к Правилам выплаты Пенсионным фондом Российской______________________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда ______________________________________________ Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕправопреемника о выплате средств пенсионных накоплений, учтенных | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 по заявлению; Vпо закону: первой очереди; второй очереди; из числа лиц, указанных в пункте 3.1 Правил выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации правопреемникам умершего застрахованного лица средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2007 г. N 741, - отец ребенка застрахованного лица, сын, дочь застрахованного лица (нужное подчеркнуть) |
| Заполняется правопреемником п о закону | Степень моего родства с умершим застрахованным лицом (сделать отметку в соответствующем квадрате): | ||
| сын/дочь (в том числе усыновленные) | Vсупруг/супруга | мать/отец (в том числе усыновители) | |
| брат/сестра | дедушка/бабушка | внук/внучка | |
Иванова
Ф
Ирина
Александровна
амилия _______________________________________________________________________________
И
31.08.1949
мя __________________________________Отчество _________________________________________
Ч
г. Калуга
исло, месяц, год и место рождения _________________________________________________________
123456, Московская область, г. Светлый,
ул. Дружбы, д.8, кв.17
______________________________________________________________________________________
Адрес места жительства __________________________________________________________________
(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт,
_______________________________________________________________________________________
у
00 00 321654
17.10.2005
лица, номер дома, корпус, номер квартиры)П
ОВД Северного района г. Москвы
аспорт: серия, номер ________________________________ дата выдачи ________________________орган, выдавший паспорт _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность _________________
_
(496) 021-00-00
__________________________________________-------_____________________________________
Т
741-852-963 23
елефон _______________________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) ______________________________
Н
------------
азначенную выплату прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате)
ч
V
ОАО «Сбербанк России»
ерез почтовое отделение связи ______________________________________________________
путем перечисления средств на банковский счет ________________________________________
(полное наименование банка)
______________________________________________________________________________________
в филиале _____________________________________________, корр/счет _______________________
БИК _________________ КПП _________________ текущий счет № ____________________________
| Заполняется по желанию правопреемником по закону | Сообщаю о следующих известных мне родственниках умершего застрахованного лица (указывается максимально известная заявителю информация о следующих родственниках умершего застрахованного лица: дети, супруг/супруга, родители, братья, сестры, дедушки, бабушки, внуки):   Ф амилия, имя, отчество __________________________________________________________ Адрес места жительства __________________________________________________________ (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, _______________________________________________________________________________ у лица, номер дома, корпус, номер квартиры) Телефон _______________________________________________________________________ |
| Ф амилия, имя, отчество __________________________________________________________ Адрес места жительства __________________________________________________________ (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, _______________________________________________________________________________ улица, номер дома, корпус, номер квартиры) Телефон _______________________________________________________________________ | |
| Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________ Адрес места жительства __________________________________________________________ (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, _______________________________________________________________________________ улица, номер дома, корпус, номер квартиры) Телефон _______________________________________________________________________ | |
| Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________ Адрес места жительства __________________________________________________________ (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, _______________________________________________________________________________ улица, номер дома, корпус, номер квартиры) Телефон _______________________________________________________________________ |
К заявлению прилагаю следующие документы
| | Наименование документа | О тметка о наличии | Подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, принявшего документ |
| 1. | Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) _____________________ ___________________________________________________________________ | V | |
| 2. | Документы, удостоверяющие личность и полномочия законного представителя ____________________________________________________________________ (указать вид и реквизиты документа) | ----- | |
| 3. | Документы, подтверждающие родственные отношения с умершим застрахованным лицом: свидетельство о рождении | V | |
| свидетельство о заключении брака | V | | |
| свидетельство об усыновлении | ----- | | |
| иной документ ______________________________________________________ (указать вид и реквизиты документа) | ----- | | |
| 4. | Документ, подтверждающий нотариально удостоверенное полномочие представителя на подачу заявления о выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица, и необходимых документов от имени правопреемника ____________________________________________________________ (указать вид и реквизиты документа) | ----- | |
| 5. | Решение негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, об отказе в выплате правопреемнику средств пенсионных накоплений в связи с передачей их в резерв Пенсионного фонда Российской Федерации по обязательному пенсионному страхованию ___________________________________________________________________ (указать реквизиты документа) | ----- | |
| 6. | Решение негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, об определении доли правопреемника ___________________________________________________________________ (указать реквизиты документа) | ----- | |
| 7. | Решение суда о восстановлении срока для обращения с заявлением о выплате средств пенсионных накоплений _____________________________________ (указать реквизиты документа) | ----- | |
| 8. | Свидетельство о смерти застрахованного лица (при наличии) | V | |
| 9. | Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования умершего застрахованного лица (при наличии) | V | |
| 10. | Иной документ, выданный территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации, в котором указан страховой номер индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица (при наличии) ___________ __________________________________________________________________ ( указать вид и реквизиты документа) | ----- | |
| 11. | Иные документы, подтверждающие соблюдение условий, установленных частями 3 - 5 статьи 3 Федерального закона "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" (для правопреемников из числа лиц, указанных в пункте 3.1 Правил выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации правопреемникам умершего застрахованного лица средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2007 г. N 741) накоплений __________________________________________________________________ ( Ивановауказать реквизиты документа) | ----- | |
_____________________________________________________
(подпись правопреемника (законного представителя правопреемника))
| Заполняется сотрудником территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации | Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений о выплате средств пенсионных накоплений (об отказе от получения средств пенсионных накоплений) «_____»__________________ ________ г. № _____________________________________ _____________________________________________________________________________ (должность и подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление) |
------------------------------------------------------------------------ Линия отреза ----------------------------------------------------------
_______________________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Расписка-уведомление
о регистрации заявления правопреемника о выплате средств пенсионных накоплений
№ ______________________ от ________________________
_______________________________________________________________________________________
(ф.и.о. умершего застрахованного лица)
_______________________________________________________________________________________,
(ф.и.о. правопреемника, дата и место рождения)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________________________
| ____________________________ | ____________________________ | ____________________________ |
| (должность сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление) | (ф.и.о. сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление) | (подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление) |
М.П.
Похожие:
 | Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2007 г. N 741, отец ребенка застрахованного лица, сын, дочь застрахованного лица (нужное... | | Фондом Социального Страхования, перед налоговым органом по ндс за последний период ушедшего года, а также перед Пенсионным Фондом.... |
| Пенсионным фондом Российской государственной услуги по установлению ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан в Российской... | | О дополнительных мерах по укреплению платежной дисциплины при осуществлении расчетов с Пенсионным фондом Российской Федерации, Фондом... |
 | Пенсионным фондом Российской Федерации, Фондом социального страхования Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского... | | Правилам выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации правопреемникам умершего застрахованного лица средств пенсионных накоплений,... |
| Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате трудовых пенсий... | | Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами государственной... |
| Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению трудовых... | | Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной |