Скачать 13.08 Kb.
|
Типовая форма доверенности ДОВЕРЕННОСТЬ представителю застрахованного лица __________________________ ___________________________ (место совершения) (дата прописью) Я (Мы), _________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество доверителя полностью) паспорт серии ______________№_______________, выдан__________________________ ______________________________________________________ «___»___________20___г., именуемый в дальнейшем Доверитель, настоящей доверенностью доверяю (ем) ____________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество представителя полностью) паспорт серии ______________№___________, выдан_______________________________ _____________________________________________________, «___»___________20___г., именуемый в дальнейшем Представитель, представлять мои интересы в отношениях со страховой медицинской организацией ОАО «РОСНО-МС» для регистрации в качестве застрахованного лица, для чего предоставляется право выполнять все необходимые юридические и фактические действия, включая подписание всех необходимых документов, в том числе: оформить и подписать заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, зарегистрировать меня в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию в страховой медицинской организации ОАО «РОСНО-МС», оформить и подписать заявление о выдаче полиса обязательного медицинского страхования (выдаче дубликата полиса) или переоформления полиса и получить на мое имя страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, или временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования в ОАО «РОСНО-МС». Доверенность действительна по “____”____________ 201__ г. Подпись _________________________________________________________________удостоверяю. Ф.И.О. представителя подпись представителя __________________________/________________________________________________/ подпись доверителя Ф.И.О. доверителя полностью |
Приложение 2), заполненное в соответствии с Инструкцией по заполнению заявления застрахованного лица о назначении срочной пенсионной... | |||
Приложение 2), заполненное в соответствии с Инструкцией по заполнению заявления застрахованного лица о назначении срочной пенсионной... | Представитель застрахованного лица (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей... | ||
Представитель застрахованного лица (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей... | ... | ||
... | Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2007 г. N 741, отец ребенка застрахованного лица, сын, дочь застрахованного лица (нужное... |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |