Доверенность представителю застрахованного лица


Скачать 13.08 Kb.
НазваниеДоверенность представителю застрахованного лица
ТипДокументы
filling-form.ru > бланк доверенности > Документы
Типовая форма доверенности
ДОВЕРЕННОСТЬ

представителю застрахованного лица


__________________________ ___________________________

(место совершения) (дата прописью)
Я (Мы), _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество доверителя полностью)

паспорт серии ______________№_______________, выдан__________________________
______________________________________________________ «___»___________20___г., именуемый в дальнейшем Доверитель, настоящей доверенностью доверяю (ем) ____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество представителя полностью)

паспорт серии ______________№___________, выдан_______________________________ _____________________________________________________, «___»___________20___г.,

именуемый в дальнейшем Представитель,
представлять мои интересы в отношениях со страховой медицинской организацией ОАО «РОСНО-МС» для регистрации в качестве застрахованного лица, для чего предоставляется право выполнять все необходимые юридические и фактические действия, включая подписание всех необходимых документов, в том числе:

оформить и подписать заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации,

зарегистрировать меня в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию в страховой медицинской организации ОАО «РОСНО-МС», оформить и подписать заявление о выдаче полиса обязательного медицинского страхования (выдаче дубликата полиса) или переоформления полиса и получить на мое имя страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, или временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования в ОАО «РОСНО-МС».
Доверенность действительна по “____”____________ 201__ г.
Подпись _________________________________________________________________удостоверяю.

Ф.И.О. представителя подпись представителя

__________________________/________________________________________________/ подпись доверителя Ф.И.О. доверителя полностью

Похожие:

Доверенность представителю застрахованного лица iconДоверенность представителю застрахованного лица

Доверенность представителю застрахованного лица iconДоверенность представителю застрахованного лица

Доверенность представителю застрахованного лица iconДоверенность представителю застрахованного лица

Доверенность представителю застрахованного лица iconИнструкция по предоставлению документов к Заявлению Застрахованного лица
Приложение 2), заполненное в соответствии с Инструкцией по заполнению заявления застрахованного лица о назначении срочной пенсионной...

Доверенность представителю застрахованного лица iconИнструкция по предоставлению документов к Заявлению Застрахованного лица
Приложение 2), заполненное в соответствии с Инструкцией по заполнению заявления застрахованного лица о назначении срочной пенсионной...

Доверенность представителю застрахованного лица iconЗаявление застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты
Представитель застрахованного лица (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей...

Доверенность представителю застрахованного лица iconЗаявление застрахованного лица о назначении накопительной части трудовой пенсии
Представитель застрахованного лица (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей...

Доверенность представителю застрахованного лица iconПравила заполнения формы адв-1 Анкета застрахованного лица
...

Доверенность представителю застрахованного лица iconПравила заполнения формы “Анкета застрахованного лица” (адв-1)
...

Доверенность представителю застрахованного лица iconОбразец заполнения ение №2 к Правилам выплаты Пенсионным фондом Российской
Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2007 г. N 741, отец ребенка застрахованного лица, сын, дочь застрахованного лица (нужное...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск