Доверенность представителю застрахованного лица
Скачать 17.1 Kb.
|
| Типовая форма доверенности ДОВЕРЕННОСТЬ представителю застрахованного лица __________________________ ___________________________ (место совершения) (дата прописью) Я, ____________________________________,именуемый в дальнейшем Доверитель, (фамилия, имя, отчество доверителя полностью) Паспорт серии ______________№___________, выдан______________________________ ______________________________________________________ «___»___________20___г., проживающий по адресу: ______________________________________________________, ____________________________________________________________________________, настоящей доверенностью доверяю ______________________________________________ ________________________________________, именуемый в дальнейшем Представитель, (фамилия, имя, отчество представителя полностью) паспорт серии ______________№___________, выдан______________________________, «___»___________20___г., проживающий по адресу: _______________________________, представлять мои интересы в отношениях со страховой медицинской организацией _____________________ (наименование СМО), в лице филиала __________________________ (наименование филиала – в случае, если компания – федеральная) для регистрации в качестве застрахованного лица, для чего предоставляется право выполнять все необходимые юридические и фактические действия, включая подписание всех необходимых документов, в том числе: оформить и подписать заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, зарегистрировать меня в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию в страховой медицинской организации __________________ (наименование СМО), оформить и подписать заявление о выдаче полиса обязательного медицинского страхования (выдаче дубликата полиса) или переоформления полиса и получить на мое имя страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, или временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования в филиале (офисе филиала) __________________________ (наименование филиала СМО). Подпись ______________________________________________________удостоверяется: (Ф.И.О. доверителя полностью и подпись) ___________________________________ _______________ ______________________ (должность*) (подпись) (расшифровка подписи: Ф.И.О.) М.П. _________________ (дата) * должность уполномоченного работника территориального фонда по месту страхования или уполномоченного работника организации, в которой доверитель работает или учится, жилищно-эксплуатациионной организации по месту жительства застрахованного лица или администрации стационарного лечебного учреждения, в котором застрахованное лицо находится на лечении. |
Похожие:
 | | ||
| | Приложение 2), заполненное в соответствии с Инструкцией по заполнению заявления застрахованного лица о назначении срочной пенсионной... | |
| Приложение 2), заполненное в соответствии с Инструкцией по заполнению заявления застрахованного лица о назначении срочной пенсионной... | | Представитель застрахованного лица (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей... |
| Представитель застрахованного лица (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей... | | ... |
| ... | | Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2007 г. N 741, отец ребенка застрахованного лица, сын, дочь застрахованного лица (нужное... |