к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной
услуги "Выдача (вручение) удостоверений
гражданам, подвергшимся воздействию радиации"
|
В
|
|
|
(наименование территориального органа)
|
|
от
|
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,
|
|
дом, корпус, квартира, дата регистрации)
|
|
Номер контактного телефона:
|
|
|
|
Паспорт:
|
|
|
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
|
|
Дата рождения:
|
|
|
(число, месяц, год)
|
|
С паспортом сверено:
|
|
|
(подпись специалиста)
|
|
Заявление
|
|
Прошу выдать мне удостоверение гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, в соответствии с Приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 18 сентября 2009 г. N 540 "Об утверждении Порядка выдачи удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне".
|
|
Представлены следующие документы:
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных при оформлении и выдаче удостоверения.
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата)
|
|
(подпись)
|
|
|
Заявление N
|
|
и документы гр.
|
|
|
(рег. N заявл.)
|
|
|
|
принял
|
|
|
(дата, подпись специалиста)
|
|
Приложение N 8
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной
услуги "Выдача (вручение) удостоверений
гражданам, подвергшимся воздействию радиации"
Блок-схема
предоставления государственной услуги
┌────────────────────────────────────────────────────┐
│ Поступление заявления и документов │
│ территориальный орган по месту жительства │
└─────────────────────────┬──────────────────────────┘
│
│
│
▼
┌────────────────────────────────────────────────────┐
│ Прием и регистрация документов на оказание │
│ государственной услуги и формирование │
│ персонального дела │
└─────────────────────────┬──────────────────────────┘
│
│
▼
┌────────────────────────────────────────────────────┐
│ Формирование электронного дела │
└────────────────────────┬───────────────────────────┘
│
│
▼
┌─────────────────────────────────────────────────────┐
│ Рассмотрение документов │
│ для предоставления государственной услуги │
│ │
└──────┬───────────────────────────────────────┬──────┘
│ │
│ │
▼ ▼
┌──────────────────────┐ ┌────────────────────┐
│ Принятие решения │ │ Принятие решения │
│ о предоставлении │ │ об отказе │
│государственной услуги│ │ в предоставлении │
│ │ │ государственной │
│ │ │ услуги │
└──────────┬───────────┘ │ и направление │
│ │ (выдача) решения │
│ │ заявителю │
│ └────────────────────┘
│
▼
┌─────────────────────┐
│ Направление │
│ документов, │
│ необходимых │
│ для предоставления │
│ государственной │
│ услуги, │
│ в уполномоченные │
│ федеральные органы │
│исполнительной власти│
└──────────┬──────────┘
│
│
▼
┌─────────────────────────┐
│ Оформление и выдача │
│(вручение) удостоверения │
└─────────────────────────┘
Приложение N 9
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной
услуги "Выдача (вручение) удостоверений
гражданам, подвергшимся воздействию радиации"
Журнал регистрации заявлений
N
п/п
|
Ф.И.О. заявителя
|
Адрес проживания заявителя
|
Дата принятия заявления и документов
|
Вид удостоверения
|
Дата принятия решения о выдаче удостоверения
|
N персонального дела
|
Дата отправки заявителю решения с исходящим номером
|
Подпись специалиста
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
Приложение N 10
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной
услуги "Выдача (вручение) удостоверений
гражданам, подвергшимся воздействию радиации"
|
|
"УТВЕРЖДАЮ"
|
|
|
|
|
(Ф.И.О., должность)
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
Ведомость
выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
|
|
NN
п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Место жительства
|
Паспортные реквизиты
|
Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения
|
Серия и номер удостоверения
|
Личная подпись, Дата
|
Примечание
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
| |
