к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной
услуги "Выдача (вручение) удостоверений
гражданам, подвергшимся воздействию радиации"
|
В
|
|
|
(наименование территориального органа)
|
|
от
|
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,
|
|
дом, корпус, квартира, дата регистрации)
|
|
Номер контактного телефона:
|
|
|
|
Паспорт:
|
|
|
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
|
|
Дата рождения:
|
|
|
(число, месяц, год)
|
|
С паспортом сверено:
|
|
|
(подпись специалиста)
|
|
Заявление
|
|
Прошу выдать мне удостоверение
|
|
|
(указывается категория)
|
|
в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 24 апреля 2000 г. N 229 "Об утверждении Положения о порядке оформления и выдачи удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча".
|
Представлены следующие документы:
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата)
|
|
(подпись)
|
|
|
Заявление N
|
|
и документы гр.
|
|
|
(рег. N заявл.)
|
|
|
|
принял
|
|
|
(дата, подпись специалиста)
|
|
|
Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной
услуги "Выдача (вручение) удостоверений
гражданам, подвергшимся воздействию радиации"
|
В
|
|
|
(наименование территориального органа)
|
|
от
|
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,
|
|
дом, корпус, квартира, дата регистрации)
|
|
Номер контактного телефона:
|
|
|
|
Паспорт:
|
|
|
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
|
|
Дата рождения:
|
|
|
(число, месяц, год)
|
|
С паспортом сверено:
|
|
|
(подпись специалиста)
|
|
Заявление
|
|
Прошу в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 24 апреля 2000 г. N 229 "Об утверждении Положения о порядке оформления и выдачи удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча" выдать мне справку в том, что:
|
|
Представлены следующие документы:
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата)
|
|
(подпись)
|
|
|
Заявление N
|
|
и документы гр.
|
|
|
(рег. N заявл.)
|
|
|
|
принял
|
|
|
(дата, подпись специалиста)
|
|
Приложение N 6
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной
услуги "Выдача (вручение) удостоверений
гражданам, подвергшимся воздействию радиации"
|
В
|
|
|
(наименование территориального органа)
|
|
от
|
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,
|
|
дом, корпус, квартира, дата регистрации)
|
|
Номер контактного телефона:
|
|
|
|
Паспорт:
|
|
|
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
|
|
Дата рождения:
|
|
|
(число, месяц, год)
|
|
С паспортом сверено:
|
|
|
(подпись специалиста)
|
|
Заявление
|
|
Прошу выдать мне удостоверение
|
|
|
(указывается категория)
|
|
в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Министерства финансов Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. N 228/271/63н "Об утверждении Порядка и условий оформления и выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".
|
|
Представлены следующие документы:
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата)
|
|
(подпись)
|
|
|
Заявление N
|
|
и документы гр.
|
|
|
(рег. N заявл.)
|
|
|
|
принял
|
|
|
(дата, подпись специалиста)
|
|
Приложение N 7
|
