Скрининг назначен «_____»______________________г. _______ ч. _______мин.
Данные о пациентке
|
(заполняются в женской консультации)
|
ФИО беременной:_____________________________________________________________________
|
Дата рождения:___________________
|
|
Адрес проживания: ________________________________________________________
|
|
Телефон (моб.): ________________________
|
|
Этническая группа: □ белая; □ черная; □ азиатка; □ восточная азия; □ другое
|
Наименование направившего ЛПУ:_______________________________________________
|
ФИО врача:_____________________________
|
|
АНАМНЕЗ:
|
Первый день последней менструации:_______________
|
|
Зачатие: □ естественное; □ ЭКО; □ инсеминация спермой мужа; □ инсеминация донорская; □ GIFT; □ ICSI если ЭКО, то укажите: □ замороженная яйцеклетка; □ донорская яйцеклетка; □ донорский эмбрион
|
Сахарный диабет □ да; □ нет При наличии сахарного диабета указать тип: □ Первый; □ Второй□ Гестационный
|
Индукция овуляции: □ да; □ нет
|
Рост (см)_______
|
Вес (кг) _____(на день исследования) Курение: □ да; □ нет
|
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: □ трисомия 21; □ трисомия 18; □ трисомия 13; □ другие
|
Количество родов:______
|
Данные УЗИ (проводится врачом, имеющим действующий сертификат FMF)
|
(заполняются в экспертном кабинете пренатальной диагностики)
|
Дата:___________
|
|
ФИО врача УЗД:______________________________
|
Ультразвуковой аппарат:_______________________________
|
Видимость: □ хорошая / □ удовлетворительная / □ слабая / □ ограничена _______________________________________
|
Обнаружено: □ обычная маточная беременность; □ угроза самоаборта; □ многоплодная беременность
|
Количество плодов:_____ Хориальность: □ моно; □ ди; Амниональность: □ моно; □ ди
|
1 плод: КТР _____(мм), ТВП _____(мм), сердцебиение плода _______ уд/мин
|
носовая кость: □ норма/ □ гипоплазия / □ другое _________________________________________________________
допплерография трикуспидального клапана: □ норма/ □ регургитация/ □ другое______________________________
PI – пульсационный индекс кровотока в венозном протоке_____
PI – пульсационный индекс кровотока в маточных артерия справа_____слева____
Длина цервикального канала____мм
АД(D1)______/_____ммHg АД (D2)_______/____ммHg АД (S1)_______/____ммHg АД (S2)_______/_____ ммHg
ЭХО-маркеры нарушения развития плода:_______________________________________
|
|
2 плод: КТР ____(мм), ТВП _____(мм), сердцебиение плода _______ уд/мин
|
носовая кость: □ норма/ □ гипоплазия / □ другое _________________________________________________________
допплерография трикуспидального клапана: □ норма/ □ регургитация/ □ другое_____________________________
IP – пульсационный индекс кровотока в венозном протоке_____
ЭХО-маркеры нарушения развития плода:________________________________________________________________
|
ФИО и подпись медсестры ЭКПД: __________________________________
|
Штамп кабинета ЭКПД
|
ФИО и подпись врача ЭКПД:___________________________________________
|
Биохимический скрининг (забор крови должен проводиться сразу после УЗИ – только при КТР 45-84 мм):
|
Дата забора крови:_________________________20___г.___________
|
ФИО и подпись процедурной медсестры: __________________________________
|
Примечание: Талон выдается беременной врачом акушером гинекологом при направлении в экспертный кабинет пренатальной диагностики вместе с памяткой по пренатальной диагностике. При явке в ЭКПД беременной также необходимо иметь с собой обменную карту, паспорт, действующий страховой полис обязательного медицинского страхования.
|
 
Приложение 8
к приказу Департамента здравоохранения автономного округа
от 03.10. 2014г. № 881
Перечень показаний для направления беременных на медико-генетическое консультирование в медико-генетическую консультацию
бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии»*
Высокий индивидуальный риск развития хромосомной патологии плода по результатам пренатального скрининга I триместра (индивидуальный риск 1/100 и выше) и II триместра (индивидуальный риск 1/250 и выше).
Установленный врожденный порок развития плода при экспертном ультразвуковом исследовании в I, II и III триместрах беременности.
Наличие в анамнезе установленной хромосомной, генной патологии или множественных врожденных пороков развития у ребенка или плода.
Наличие в семье наследственных заболеваний.
Установленное носительство хромосомной аномалии или генной мутации.
Воздействие тератогенов во время беременности.
Возраст беременной 35 лет и старше при постановке на учет по беременности в срок позднее 13+6 недель.
* Примечание: При направлении на третий уровень пренатальной диагностики беременной при себе необходимо иметь: обменную карту, паспорт, действующий страховой полис, а в сроке беременности до 20 недель: результаты общего анализа крови, общего анализа мочи, мазка на степень чистоты влагалища 1-2 степени не позднее 10 дневного срока, тесты на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С, а в случае резус- отрицательной принадлежности беременной женщины – анализ крови на титр антител к резус фактору.
Приложение 9
к приказу Департамента здравоохранения автономного округа
от 03.10. 2014г. № 881
Показания для направления беременных
на экспертное ультразвуковое исследование третьего уровня
в медико-генетическую консультацию бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии»*
Врожденный порок развития плода в любом сроке**.
Тотальная водянка плода.
Высокий риск хромосомной патологии плода по данным массового пренатального скрининга I триместра или селективного пренатального скрининга II триместра беременности.
Увеличенное воротниковое пространство плода.
Синдром задержки развития плода 2-3 степени.
Ультразвуковые признаки хромосомной патологии плода: укорочение трубчатых костей, измененная форма черепа, вентрикуломегалия, гиперэхогенный кишечник, увеличенная шейная складка, кисты сосудистых сплетений, гиперэхогенный фокус в желудочках сердца. ***
По заключению врача генетика.
По заключению врача-эксперта пренатальной ультразвуковой диагностики.
Примечание: * При направлении на третий уровень пренатальной диагностики беременной при себе необходимо иметь: обменную карту, паспорт, действующий страховой полис, а в сроке беременности до 20 недель: результаты общего анализа крови, общего анализа мочи, мазка на степень чистоты влагалища 1-2 степени не позднее 10 дневного срока, тесты на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С, а в случае резус отрицательной принадлежности беременной женщины – анализ крови на титр антител к резус фактору.
Примечание**: скрининговые сроки – 11-34 недели беременности, в случае направления беременной в сроки, превышающие 34 недели беременности, вопрос о целесообразности направления следует решить коллегиально с учетом потенциальных рисков и пользы для беременной женщины и плода.
Примечание***: пункт «6» является показанием только для экспертного ультразвукового исследования второго триместра.
Приложение 10
к приказу Департамента здравоохранения автономного округа
от 03.10. 2014г. № 881
ПРОТОКОЛ СКРИНИНГОВОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
В I ТРИМЕСТРЕ
(УЗИ ПЛОДА В СРОКЕ ДО 15 НЕДЕЛЬ ТРАНСАБДОМИНАЛЬНО/ТРАНВАГИНАЛЬНО)
Дата исследования:
|
г.
|
|
ФИО беременной:
|
|
Возраст
|
|
лет
|
1-й день последней менструации:
|
|
Срок беременности по ПДПМ
|
|
нед..
|
Предполагаемый срок родов
|
|
|
|
В полости матки визуализируется 1 живой плод
|
Диаметр плодного яйца:
|
|
мм
|
Диаметр желточного мешка: мм
Частота сердечных сокращений: уд./мин
ФЕТОМЕТРИЯ:
Копчико-теменной размер: мм, соответствует/не соответствует менструальному сроку.
Бипариетальный размер: мм
Окружность живота: мм
Длина бедреной кости: мм
АНАТОМИЯ ПЛОДА:
Толщина воротникового пространства:
|
|
мм
|
Кости основания носа:
|
визуализируются
|
|
мм
|
Боковые желудочки мозга («бабочка» )
|
без изменений
|
Интракраниальное пространство (4 желудочек)
|
визуализируется
|
|
мм
|
Желудок
|
визуализируется
|
Позвоночник
|
без изменений
|
Сердце:
|
|
4-х камерный срез
|
без изменений
|
срез через 3 сосуда
|
без изменений
|
Мочевой пузырь
|
визуализируется
|
|
Место прикрепления пуповины
|
без изменений
|
ХОРИОН, ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ, ПУПОВИНА:
Преимущественная локализация хориона:
Расстояние от внутреннего зева - мм
Структура хориона: не изменена.
Количество околоплодных вод: в норме.
Пуповина имеет 3 сосуда
ЦДК И ДОППЛЕРОМЕТРИЯ: Венозный проток (PI) -
Наличие регургитации через трикуспидальный клапан – есть/нет.
ЦДК сердца в норме.
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА: данных не обнаружено |
