.
Вместо листа назначения в отделении интенсивной терапии ведется официальная форма 011/у, где, кроме основных параметров жизнедеятельности, фиксируются все врачебные назначения. При переводе больного из отделения реанимации и интенсивной терапии оформляется краткий переводной эпикриз. Врач клинического профильного отделения осматривает больного не позже, чем через час после поступления из отделения реанимации и интенсивной терапии и записывает краткое клиническое представление о больном.
Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов, производятся в соответствии с требованиями действующего законодательства.
Этапный эпикриз, отражающий динамику представлений о больном, дальнейшую тактику ведения больного и прогноз, оформляется раз в 10 дней и может быть как один из обходов заведующего отделением.
Лист назначений является составной частью медицинской карты стационарного больного. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены. Медицинская сестра осуществляет снятие записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью и указывает дату снятия назначений.
Температурный лист ведется медицинской сестрой, подклеивается к медицинской карте стационарного больного. Записи данных о температуре пациента производятся 2 раза в день.
Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, характер и результаты проведенного лечения, динамику симптомов и рекомендации по дальнейшему ведению больного. Выписной эпикриз выполняется в трех экземплярах, один из которых остается в медицинской карте стационарного больного, второй подклеивается в медицинскую карту амбулаторного больного, третий выдается на руки пациенту. Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки пациенту, заверяется треугольным штампом.
При выписке работающего пациента из стационара оформляется листок нетрудоспособности в соответствии с действующим законодательством. В случае направления больного на МСЭ, в медицинской карте стационарного больного кратко записывается обоснование направления и делается отметка о выдаче направления на МСЭ.
Правильность заполнения медицинской карты стационарного больного проверяет заведующий отделением и подписывает её.
При выписке пациентов из круглосуточного стационара, поступивших по скорой помощи, лечащий врач заполняет талон к сопроводительному листу скорой помощи полностью, подписывает его и сдает вместе с медицинской картой стационарного больного. Талон к сопроводительному листу скорой помощи отправляется в адрес отделения скорой медицинской помощи.
10. Медицинская карта стационарного больного хирургических отделений содержит ряд дополнительных разделов.
В предоперационном эпикризе обосновывается необходимость планового и экстренного оперативного вмешательства, отражаются диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям, степень выраженности функциональных нарушений, абсолютные или относительные противопоказания к операции, адекватность предоперационной подготовки, план операции, степень риска оперативного вмешательства.
Согласие больного на операцию должно быть информированным, т.е. больному разъясняется необходимость оперативного вмешательства, характер планируемой операции, возможные наиболее часто встречающиеся осложнения. Пациент письменно фиксирует согласие на оперативное вмешательство.
Осмотр анестезиолога и протокол анестезии являются обязательными записями в медицинской карте стационарного больного для всех видов обезболивания. В записи результатов осмотра отражаются данные, которые могут существенно повлиять на анестезиологическую тактику: особенности анамнеза, сопутствующие заболевания, лекарственные средства, которые принимал больной, курение табака, употребление алкоголя, прием наркотиков, осложнения предыдущих анестезий, наличие гемотрансфузий. Отражаются отклонения физикального обследования, отмечаются: артериальное давление, пульс, особенности в данных лабораторного и инструментального обследований, характер предстоящей операции, предоперационная подготовка.
План анестезиологического пособия должен содержать следующую информацию: премедикация, анестезия (общая, регионарная), положение больного на операционном столе, индукция анестезии, поддержание анестезии, манипуляции, применение основных и специальных методик, риск операции.
Протокол анестезиологического пособия - оценка состояния больного непосредственно перед индукцией анестезии, анестезия (общая, регионарная), положение больного на операционном столе, манипуляции (катетеризация центральной вены, интубация), индукция анестезии, поддержание, применение основных и специальных методик (ИВЛ и т.д.), данные интраоперационного мониторинга, включая лабораторные исследования, объем кровопотери и диурез, дозы и путь введения лекарственных препаратов, качественный состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии, необычное течение анестезии и осложнения.
Протокол операции - сведения о дате и продолжительности операции, фамилии членов операционной бригады, вид операции, вид обезболивания, описание операции.
Описание операции - доступ (в какой области сделан разрез, его размер, направление, слои рассекаемых тканей), описание патологических изменений, обнаруженных при операции, операционный диагноз. Наименование операции и подробное описание хода ее выполнения, проведен ли гемостаз в ране, число тампонов и дренажей, оставленных в ране, контрольный счет салфеток и инструментов, завершение операции (вид швов, повязка), описание удаленного макропрепарата, подпись хирурга.
Дневники наблюдения записываются ежедневно с момента операции. В дневниках отражаются состояние больного, динамика симптомов, основные параметры жизнедеятельности, состояние послеоперационной раны, все манипуляции, проводимые с больным (в том числе указываются место и дата постановки, дата удаления катетеров, дренажей, трубок), перевязки и т.д.. При появлении признаков воспаления (инфицирования), катетер (дренаж, трубка) после удаления целиком направляются на бактериологическое исследование.
В выписном эпикризе отражается диагноз заболевания, дата и вид произведенного вмешательства, особенности послеоперационного течения (сроки удаления дренажей, катетеров, снятия швов, характер заживления раны), эффективность проведенного лечения. В выписном эпикризе должны быть указаны рекомендации по дальнейшему лечению и прогноз течения заболевания.
11. Правила оформления журнала приема больных и отказов в госпитализации (Форма 001/у). В журнале приема больных и отказов в госпитализации регистрируются все больные, поступившие в приемный покой. Дежурная медицинская сестра приемного покоя записывает паспортные данные, данные страховых документов, время поступления и убытия больного, диагноз направившего учреждения.
Врач приемного отделения (дежурный врач) должен указать в журнале свою фамилию, специальность и время осмотра. Записываются жалобы больного, объективные данные, анамнезы, в том числе аллергологический. При наличии алкогольного опьянения все его признаки описываются подробно и в дальнейшем медицинские работники осуществляют действия согласно инструкции, имеющейся в приемном отделении. Врач записывает план обследования, назначения, диагноз и указывает, куда направлен больной после оказания медицинской помощи. При введении сывороток, вакцин, иммуноглобулина в медицинской карте стационарного больного/журнале приема больных и отказов в госпитализации должна быть сделана отметка о наличии или отсутствии реакции на их введение.
В случае криминального характера причин обращений пациентов или подозрения на них, медицинская сестра приемного отделения по согласованию с врачом приемного покоя (дежурным врачом) делает отметку о сообщении в полицию по установленной форме.
При отказе в госпитализации пациенту на руки выдается справка установленного образца, в которой отражаются: жалобы, объективные данные, результаты проведенных исследований, диагноз, характер оказанной помощи, рекомендации по лечению и наличие признаков нетрудоспособности на момент осмотра (для работающих граждан).
12. Медицинская карта амбулаторного больного является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми.
Медицинская карта амбулаторного больного должна содержать следующие разделы: паспортную часть, анамнез жизни, лист уточненных диагнозов, лист диспансеризации, листок дозиметрического контроля.
Лечащий врач в первичной медицинской документации фиксирует:
- дату обращения, в экстренных случаях - час обращения;
- жалобы пациента;
- анамнез заболевания;
- объективные данные;
- диагноз заболевания по МКБ-10, наличие, степень тяжести осложнений, степень - функциональных нарушений;
- план необходимых обследований и консультаций;
- план лечебно-оздоровительных мероприятий;
- динамику заболевания, эффективность проводимого лечения.
При проведении экспертизы временной нетрудоспособности на амбулаторно-поликлиническом приеме лечащий врач определяет признаки временной нетрудоспособности на основании:
- оценки состояния здоровья;
- характера и условий труда;
- социальных факторов.
Запись о выдаче листка временной нетрудоспособности осуществляется с указанием его серии и даты очередного посещения врача. При последующих осмотрах отражается динамика заболевания, эффективность проводимого лечения и обосновывается продление или закрытие листка нетрудоспособности, направление на врачебную комиссию, госпитализацию.
При необходимости лечащим врачом оформляется направление на врачебную комиссию, которое содержит информацию о состоянии пациента, жалобы, объективные данные, диагноз с функциональными нарушениями, количество дней временной нетрудоспособности, предполагаемый клинический и трудовой прогноз, цель направления на врачебную комиссию. В протоколе заседания врачебной комиссии, кроме того, отражаются рекомендации врачебной комиссии по обследованию, лечению и продлению листка временной нетрудоспособности при благоприятном трудовом прогнозе или необходимости направления пациента на МСЭ.
13. Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером) и оформляется в виде протокола установления смерти человека по форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 года № 950.
В случае смерти больного в медицинской карте стационарного/амбулаторного больного заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю заболевания, жизни, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления смерти и развернутый клинический посмертный диагноз. В случае, если смерть больного наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного отделения и/или отделения реанимации и интенсивной терапии и врачом профильного отделения, оказывавшими медицинскую помощь больному. В этом случае должно быть в приемном статусе отражено мнение лечащего врача о диагнозе. Медицинская карта стационарного/амбулаторного больного направляется для рассмотрения на врачебную комиссию (подкомиссию по изучению летальных исходов и смертности на дому) не позднее чем через один месяц, протокол патологоанатомического (судебно-медицинского) исследования трупа с подробным патологоанатомическим (судебно-медицинским) диагнозом и эпикризом вносится в медицинскую карту стационарного/амбулаторного больного. При необходимости, в случае расхождения диагнозов, проводится клинико-анатомическая конференция.
Медицинская карта стационарного/амбулаторного больного может быть выдана из архива с разрешения администрации медицинской организации по письменному запросу. По желанию пациентов с медицинской карты стационарного/амбулаторного больного и отдельных видов обследования могут сниматься копии. По письменным запросам пациентов с разрешения администрации медицинской организации им на руки для консультаций могут быть выданы стекла и блоки биопсийного материала и рентгеновские снимки. Медицинская карта стационарного/амбулаторного больного хранится в архиве медицинской организации в течение 25 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожения медицинской карты стационарного/амбулаторного больного принимается администрацией медицинской организации по истечении этого срока.
13. При обращении пациента в медицинскую организацию медицинский персонал организует оформление в письменной форме информированного добровольного согласия (или отказа) гражданина или его законного представителя на обработку персональных данных.
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача в письменной форме информированного добровольного согласия (или отказа) гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации медицинской организации.
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный врач) с последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации и законных представителей пациента. Информация предоставляется больному в доступной для него форме. Больной информируется о характере имеющейся у него патологии, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской карте стационарного/амбулаторного больного. Так же оформляется согласие на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. При этом больной должен быть информирован о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серонегативном периоде.
14. Внутренний контроль в структурных подразделениях медицинской организации осуществляют заведующие структурных подразделений (далее - Заведующий). В случае отсутствия выше указанных специалистов функции по контролю выполняет главный врач медицинской организации, заместитель руководителя медицинской организации по клинико-экспертной работе (лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи), старший врач или старший ординатор.
14. Заведующий структурным подразделением (второй уровень внутреннего контроля):
- несет персональную ответственность за организацию внутреннего контроля в структурном подразделении (в должностную инструкцию Заведующего должна быть введена функция «обеспечение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в отделении»),
- формирует должностные инструкции медицинского персонала структурного подразделения, план работы,
- в стационаре - осуществляет контроль оказания медицинской помощи всем больным (100%), находящимся на лечении,
- в поликлинике - осуществляет выборочный контроль, но не менее 30% всей медицинской документации, в отдельных случаях, осуществляет контроль на рабочем месте,
- осуществляет контроль выполнения врачами и медицинскими сестрами функций по организации и ведению лечебно-диагностического процесса, своевременности и правильности (по показаниям) направления больных на консультацию к врачам-специалистам, за правильностью оформления медицинской документации, целесообразностью расходования ресурсов (материальных, технических, лекарственных и др.),
- при получении информации о дефектах в оказании медицинской помощи пациенту на предшествующем этапе (при их наличии) Заведующий заполняет дефектурную карту (приложение 8 к Методическим рекомендациям) и информирует об этом руководителя медицинской организации и врачебную комиссию,
- рассчитывает нагрузку врачей структурного подразделения, проводит сравнительный анализ показателей их деятельности с показателями деятельности других структурных подразделений и среднероссийскими показателями,
- осуществляет контроль применения в отделении разрешенных в установленном порядке методов профилактики, диагностики и лечения, медицинских технологий, лекарственных препаратов, иммунобиологических препаратов и дезинфекционных средств, медицинской техники и медицинских изделий,
- контролирует проведение технического обслуживания медицинской техники,
- совместно с лечащим врачом готовит медицинскую документацию больных для представления во врачебную комиссию медицинской организации,
- проводит анализ качества деятельности врачей и медицинских сестер структурного подразделения в соответствии с критериями качества, утвержденными руководителем медицинской организации,
- представляет председателю врачебной комиссии (подкомиссии по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности):
а) информацию о результатах текущего внутреннего контроля, в том числе анализа выявленных дефектов оказания медицинской помощи,
б) план мероприятий, направленных на устранение нарушений, выявленных в ходе внутреннего контроля,
в) информацию о результатах анализа заболеваемости, смертности на дому или больничной летальности, причин выхода на инвалидность и др.,
г) информацию о поощрении или наказании персонала по итогам внутреннего контроля,
- формирует предложения по обучению специалистов на тематических курсах повышения квалификации, а также по вопросам обеспечения контроля качества медицинской помощи.
Для выполнения возложенных на него задач Заведующий:
- в 1-2 день (в исключительных случаях на З день) после поступления на лечение (обследование) больного осуществляет личный осмотр поступившего совместно с лечащим врачом. При этом Заведующий оценивает качество сбора информации о больном, правильность установленного лечащим врачом предварительного диагноза. При необходимости вносит коррективы в план обследования и лечения больного, о чем делается запись в медицинской документации;
- после завершения обследования осуществляет повторный осмотр больного.
Цель повторного осмотра - контроль соблюдения сроков, полноты и качества проводимого обследования больного, обоснованности установленного лечащим врачом диагноза и назначенного лечения.
При выявлении ошибок вносит соответствующие коррективы в план ведения больного, о чем делается запись в медицинской документации.
Частота осмотров больного зависит от тяжести его состояния. Последний осмотр должен проводиться перед выпиской пациента, при этом Заведующий дает разрешение на его выписку.
Без разрешения Заведующего лечащий врач не имеет права выписать больного.
15. Внутренний контроль в медицинской организации осуществляет председатель врачебной комиссии (подкомиссии по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности) - третий уровень внутреннего контроля.
Председатель врачебной комиссии (подкомиссии):
- несет персональную ответственность за организацию внутреннего контроля по медицинской организации в целом (в должностную инструкцию вводится функция «обеспечение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации»),
- формирует должностные инструкции заведующих отделениями, вспомогательного персонала медицинской организации, положения о структурных подразделениях, план работы медицинской организации,
- осуществляет координацию деятельности заведующих структурными подразделениями медицинской организации,
- осуществляет постоянный, а также по законченным случаям контроль (по медицинской документации или после личного осмотра больного) за выполнением врачами и медицинскими сестрами функций по организации и проведению лечебно-диагностического процесса, правильностью оформления медицинской документации,
- организует рассмотрение обращений граждан и юридических лиц, конфликтных ситуаций, принимает соответствующие меры по устранению причин, вызвавших эти обращения, проводит анализ обращений,
- анализирует дефектурные карты и принимает решение о необходимости направления их в Департамент здравоохранения Курганской области, информирует об этом руководителя медицинской организации,
- анализирует показатели деятельности медицинской организации по сравнению со среднероссийскими показателями, готовит предложения по совершенствованию деятельности медицинской организации,
- осуществляет контроль за применением в учреждении разрешенных в установленном прядке методов профилактики, диагностики и лечения, медицинских технологий, лекарственных средств, иммунобиологических препаратов и дезинфекционных средств, медицинской техники и медицинских изделий,
- представляет руководителю медицинской организации предложения о целесообразности применения в практике методов лечения, медицинских технологий, медицинской техники и медицинских изделий (на основе доказательной медицины),
- проводит сравнительный анализ качества деятельности структурных подразделений,
- анализирует заболеваемость, смертность и летальность, причины выхода на инвалидность и др., о результатах докладывает на врачебных конференциях и заседаниях врачебной комиссии, готовит предложения по снижению заболеваемости, смертности и летальности, выхода на инвалидность и др.
16. В обязательном порядке внутреннему контролю подлежат:
в амбулаторно-поликлинических подразделениях следующие случаи:
- детской и материнской смертности и лиц трудоспособного возраста;
- смертности на дому от управляемых причин;
- сопровождавшиеся ятрогенными осложнениями, в том числе нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов;
- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
- заболеваний с длительными сроками лечения;
- расхождений диагнозов поликлиники и стационара;
- расхождений диагнозов поликлиники и судебно-медицинских диагнозов;
- первичного выявления запущенных онкологических заболеваний и туберкулеза;
- сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей;
- при проверках которых контролирующими (надзорными) органами и организациями были выявлены дефекты оказания медицинской помощи;
в стационарных подразделениях следующие случаи:
- летальных исходов;
- сопровождавшиеся ятрогенными осложнениями, в том числе внутрибольничного инфицирования и нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов;
- повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение 3 месяцев, если госпитализация не была ранее запланирована;
- заболеваний с длительными сроками лечения;
- расхождений заключительных клинических диагнозов и патологоанатомических диагнозов;
- расхождений дооперационных и послеоперационных диагнозов;
- послеоперационных осложнений и осложнений, связанных с применением инвазивных методик;
- осложнений, возникших у беременных женщин и родильниц во время беременности, родов и в послеродовом периоде;
- сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей;
- при проверках которых контролирующими (надзорными) органами и организациями были выявлены дефекты оказания медицинской помощи.
17. Случаи, подлежащие внутреннему контролю в обязательном порядке, отбираются для проверки и проверяются в первую очередь.
Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми проверке (случайная выборка).
Отбор случаев для проведения проверки осуществляется с охватом всех структурных подразделений (отделений, должностей медицинских работников) медицинской организации.
В случае необходимости может быть проведена проверка совокупности случаев, отобранных по тематическому признаку.
По результатам контроля заполняется Карта контрольной оценки качества медицинской помощи согласно приложению 5 к настоящим Методическим рекомендациям,
18. Выявленные председателем врачебной комиссии/подкомиссии по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности, заведующими структурными подразделениями дефекты оказания медицинской помощи заносятся в учетную форму «Журнал контроля качества медицинской помощи» согласно приложению 2 к настоящим Методическим рекомендациям. Инструкция по ведению журнала контроля качества медицинской помощи изложена в приложении 3 к настоящим Методическим рекомендациям.
Выявленные дефекты оказания медицинской помощи ежемесячно анализируются и докладываются с предложениями по их устранению на заседании врачебной комиссии медицинской организации.
20. Врачебная комиссия медицинской организации (далее - ВК) создается в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам.
Врачебная комиссия осуществляет координацию деятельности подкомиссий:
- по экспертизе временной нетрудоспособности, определению профессиональной пригодности некоторых категорий работников, по медицинскому отбору и направлению пациентов в другие медицинские организации с целью получения специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи и на санаторно-курортное лечение, а так же иным медико-социальным вопросам;
- по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности;
- по рациональному назначению лекарственных препаратов;
- по изучению летальных исходов и смертности на дому;
- по профилактике внутрибольничных инфекций и СПИД.
21. Положения о врачебной комиссии и её подкомиссиях, положения о председателях врачебной комиссии и её подкомиссий, состав врачебной комиссии и её подкомиссий график заседаний врачебной комиссии утверждается приказом главного врача. График заседаний подкомиссий врачебной комиссии утверждается председателем врачебной комиссии.
22. При комиссионном рассмотрении и проведении оценки работы персонала или подразделений медицинской организации присутствие проверяемых лиц и руководителей обязательно.
23. Функции ВК по внутреннему контролю соблюдения медицинским персоналом требований действующего законодательства при осуществлении профессиональной деятельности:
- оценивает качество лечебно - диагностического процесса и ведения медицинской документации путем анализа соответствия назначенных лечебных и диагностических процедур порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, их обоснованность, адекватность и своевременность для данного пациента, полноты выполнения врачебных назначений, соблюдения требований ведения медицинской карты стационарного/амбулаторного больного;
- выявляет дефекты оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе и в процессе лечения больного в стационаре;
- разрабатывает и реализует мероприятия по устранению и предупреждению ошибок в диагностике и комплексном лечении больных;
- изучает каждый случай смертельного исхода по результатам патологоанатомических, судебно-медицинских исследований, а также в случаях, когда такие исследования не проводились по распоряжению администрации больницы, с целью выявления возможных ошибок или дефектов в лечебно - диагностических мероприятиях, допущенных на всех этапах лечения умершего и установления их причин;
- выносит на обсуждение клинико-анатомических конференций материалы случаев смертельных исходов, представляющих научно - практический интерес;
- дает оценку конечных результатов деятельности отдельных специалистов и структурных подразделений по вопросам качества лечебно-диагностического процесса и экспертизы трудоспособности;
- результаты проведенного контроля качества медицинской помощи оформляются отдельным протоколом врачебной комиссии.
Форма протокола врачебной комиссии утверждается приказом главного врача.
Анализ результатов проведенного контроля качества медицинской помощи должен содержать следующие сведения:
1) отчетный период;
2) объемы проведенного контроля качества медицинской помощи:
количество пролеченных больных за отчётный период;
количество проведенных проверок (экспертиз) за отчетный период;
3) результаты проведенного контроля качества медицинской помощи с подсчетом общего коэффициента качества по медицинской организации и в разрезе проверенных отделений (подразделений), при необходимости - каждого отдельно взятого врача-специалиста, по итогам проверок (экспертизы) законченных случаев лечения его пациентов за отчетный период времени:
количество случаев качественно оказанной медицинской помощи (коэффициент качества 1,0-0,8);
количество случаев качественно оказанной медицинской помощи, сопровождавшихся единичными дефектами медицинской помощи (коэффициент качества 0,7-0,6);
количество случаев некачественно оказанной медицинской помощи (коэффициент качества 0,5-0);
структура дефектов медицинской помощи по их видам: дефекты диагностических мероприятий; дефекты оформления диагноза; дефекты лечебно-профилактических мероприятий; дефекты преемственности этапов, дефекты оформления медицинской документации;
4) краткие сведения о мерах, принятых ответственным лицом за проведение контроля по итогам проведенного контроля качества медицинской помощи;
5) предложения по итогам проведенного контроля качества медицинской помощи для руководителя медицинской организации, структурного подразделения;
- рассматривает вопросы экспертизы трудоспособности и дает заключения:
по представлению лечащего врача и заведующего отделением,
в сложных клинико-экспертных и конфликтных случаях,
при направлении пациента на медико-социальную экспертизу,
- рассматривает обращения граждан и юридических лиц,
- утверждает Отчет медицинской организации по мониторингу качества медицинской помощи, составленный по форме согласно приложению 7 к настоящим Методическим рекомендациям.
24. При проведении контроля качества медицинской помощи ответственные за проведение контроля руководствуются: федеральными стандартами медицинской помощи, региональными стандартами медицинской помощи, порядками оказания медицинской помощи, протоколами ведения больных, другими нормативными правовыми документами, клиническими рекомендациями и другими источниками доказательной медицинской практики.
25. Контроль качества медицинской помощи проводится по методике экспертной оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, заключающейся в проведении последовательной оценки каждой составляющей конкретного случая оказания медицинской помощи, с учетом его клинических особенностей:
сбор жалоб и анамнеза;
проведение клинико-диагностических мероприятий;
оформление диагноза;
проведение лечебных и профилактических мероприятий;
проведение медицинской экспертизы или медицинского освидетельствования;
соблюдение преемственности этапов оказания медицинской помощи;
оформление медицинской документации.
При проведении контроля качества медицинской помощи используются следующие критерии качества медицинской помощи:
критерий своевременности оказания медицинской помощи – отражает своевременность оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного пациента;
критерий объемов оказания медицинской помощи (диагностических, лечебных мероприятий) - отражает соответствие объемов оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного пациента;
критерий преемственности оказания медицинской помощи – отражает соблюдение преемственности при оказании медицинской помощи подразделениями (отделениями; медицинскими работниками) медицинской организации;
критерий соблюдения медицинских технологий - отражает соблюдение медицинскими работниками зарегистрированных медицинских технологий при их назначении и непосредственно в процессе оказания медицинской помощи;
критерий безопасности оказания медицинской помощи - отражает оптимальность выбора медицинских технологий при оказании медицинской помощи, с учетом минимизации риска их применения для конкретного пациента, принятие, в случае необходимости, адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений, а также соблюдение в подразделениях (отделениях) правил хранения и применения лекарственных препаратов и расходных материалов;
критерий эффективности оказания медицинской помощи – отражает достижение целевых результатов оказания медицинской помощи конкретному пациенту.
Критерии качества медицинской помощи используются ответственными лицами за проведение контроля при оценке каждой составляющей конкретного случая оказания медицинской помощи:
Составляющие случая оказания медицинской помощи
|
Критерии оценки
|
Варианты оценки
|
Сбор жалоб и анамнеза
|
Критерий объемов
|
- в полном объеме;
- не в полном объеме;
- отсутствуют
|
Диагностические мероприятия
|
Критерий своевременности
|
- своевременно;
- несвоевременно
|
Критерий объемов
|
- в полном объеме;
- не в полном объеме;
- отсутствуют
|
Критерий соблюдения медицинских технологий
|
- назначены оптимально;
- назначены не оптимально;
- соблюдались;
- не соблюдались
|
Критерий безопасности
|
- риск минимизирован;
- риск не минимизирован
|
Критерий эффективности
|
- целевой результат достигнут;
- целевой результат не достигнут
|
Критерий преемственности
|
- соблюдались;
- не соблюдались;
- оценки не проводилось
|
Оформление диагноза
(установление, обоснование)
|
Критерий своевременности
|
- своевременно;
- несвоевременно
|
Критерий объемов
|
- в полном объеме;
- не в полном объеме;
- отсутствуют
|
Лечебные мероприятия
|
Критерий своевременности
|
- своевременно;
- несвоевременно;
- не проводились
|
Критерий объемов
|
- в полном объеме;
- не в полном объеме;
- отсутствуют
|
Критерий соблюдения медицинских технологий
|
- назначены оптимально;
- назначены не оптимально;
- соблюдались;
- не соблюдались
|
Критерий безопасности
|
- риск минимизирован;
- риск не минимизирован
|
Критерий эффективности
|
- целевой результат достигнут;
- целевой результат не достигнут
|
Критерий преемственности
|
- соблюдались;
- не соблюдались;
- оценки не проводилось
|
Профилактические мероприятия
|
Критерий своевременности
|
- своевременно;
- несвоевременно
|
Критерий объемов
|
- в полном объеме;
- не в полном объеме;
- отсутствуют
|
Критерий соблюдения медицинских технологий
|
- назначены оптимально;
- назначены не оптимально;
- соблюдались;
- не соблюдались
|
Критерий безопасности
|
- риск минимизирован;
- риск не минимизирован
|
Критерий эффективности
|
- целевой результат достигнут;
- целевой результат не достигнут
|
Медицинская экспертиза; медицинское освидетельствование
|
Критерий своевременности
|
- своевременно;
- несвоевременно
|
Критерий объемов
|
- в полном объеме;
- не в полном объеме;
- отсутствуют
|
Критерий эффективности
|
- целевой результат достигнут;
- целевой результат не достигнут
|
Оформление медицинской документации
|
Критерий объемов
|
- в полном объеме;
- не в полном объеме;
- отсутствует
|
На каждый случай заполняется «Карта экспертной оценки качества медицинской помощи» по форме согласно приложению 5 к настоящим Методическим рекомендациям. В результате их статистической обработки рассчитываются показатели качества (коэффициенты качества), характеризующие качество и эффективность медицинской помощи. Карты экспертной оценки качества медицинской помощи ведутся ответственным лицом за проведение 1, 2 и 3 уровней контроля.
Результаты проверки каждого случая оказания медицинской помощи регистрируются в журналах контроля качества медицинской помощи, которые ведутся ответственным лицом за проведение 2 и 3 уровней контроля.
Учет результатов проведенного контроля качества медицинской помощи осуществляется в медицинской организации в форме ежемесячных отчетов по форме согласно приложению 7 к настоящим Методическим рекомендациям и анализа качества медицинской помощи в целом по итогам прошедшего года.
Учет результатов контроля качества медицинской помощи может быть представлен в электронном виде с соблюдением установленной формы журнала контроля качества медицинской помощи, с последующей ежемесячной распечаткой и подписью ответственного лица за проведение контроля.
По результатам контроля качества медицинской помощи ответственные за проведение контроля кратко формулируют в журналах контроля качества медицинской помощи дефекты, выявленные по каждой составляющей случая оказания медицинской помощи, определяют коэффициент качества, выносят итоговое заключение о качестве медицинской помощи на основании коэффициентов качества:
качественно оказанная медицинская помощь;
качественно оказанная медицинская помощь, возможно сопровождавшаяся единичными дефектами медицинской помощи, которые не привели к ухудшению состояния здоровья пациента или его смерти;
некачественно оказанная медицинская помощь.
Примерный перечень дефектов медицинской помощи приводится в классификаторе дефектов медицинской помощи (приложение 4 к настоящим Методическим рекомендациям).
Информация, полученная в результате оценки качества медицинской помощи, доводится до сведения руководителя медицинской организации и является предметом обсуждения среди сотрудников.
Ответственными лицами за проведение контроля по результатам контроля качества медицинской помощи незамедлительно принимаются меры по недопущению повторения выявленных дефектов медицинской помощи в случаях, если принятие вышеназванных мер находится в пределах их полномочий. В иных случаях предложения доводятся до руководителя медицинской организации.
Журналы контроля качества медицинской помощи хранятся в медицинской организации 3 года.
26. Отчеты о результатах проведенного внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по медицинской организации в целом (или в разрезе подразделений) доводятся до сведения медицинских работников и руководителя медицинской организации ежемесячно.
Отчеты о результатах проведенного внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по итогам прошедшего года хранятся в медицинской организации не менее 3 лет.
По результатам проведенного внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации планируются и реализуются мероприятия, направленные на устранение причин, вызвавших возникновение дефектов медицинской помощи, на повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи:
организационные мероприятия – проведение совещаний, конференций, инструктажей, издание приказов, инструкций, регламентов, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи и другие;
образовательные мероприятия – проведение клинических разборов, патологоанатомических конференций, направление медицинских работников на повышение квалификации (в том числе внеплановое), научно-практические конференции, обеспечение медицинских работников современной медицинской литературой (в том числе через Интернет) и другие;
дисциплинарные мероприятия – принятие дисциплинарных взысканий в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями работников;
экономические мероприятия – использование показателей качества и эффективности медицинской помощи для дифференцированной оплаты труда медицинских работников;
мероприятия по совершенствованию материально-технической базы, информатизации медицинской организации;
мероприятия по совершенствованию укомплектованности медицинской организации медицинскими работниками.
Контроль за реализацией принятых управленческих решений по вопросам управления качеством медицинской помощи обеспечивается руководителем медицинской организации или ответственным лицом, назначенным приказом руководителя медицинской организации.
27. В целях обеспечения динамического контроля за результатами деятельности медицинской организации (или её подразделений), по итогам прошедшего квартала рассчитываются и анализируются показатели для проведения мониторинга качества медицинской помощи, отражающие объемы, доступность, качество и эффективность оказываемой медицинской помощи.
Выбор конкретных показателей для проведения мониторинга качества медицинской помощи и порядок их анализа осуществляется руководителем медицинской организации. Показатели, рекомендуемые для проведения мониторинга качества медицинской помощи в медицинских организациях Курганской области изложены в приложении 6 к настоящему Положению.
По результатам анализа мониторинга показателей качества медицинской помощи, при отклонении показателей от целевых значений или при выявлении отрицательной динамики показателей в медицинской организации разрабатываются и проводятся мероприятия, направленные на устранение причин, вызвавших снижение качества, доступности или эффективности оказываемой медицинской помощи.
Приложение 1
к Методическим рекомендациям по
организации внутреннего контроля
качества и безопасности медицинской
деятельности в организациях,
осуществляющих медицинскую
деятельность на территории Курганской
области
|
“
|
|
”
|
|
20
|
13
|
г.
|
(место составления акта)
|
|
(дата составления акта)
|
|
