Личные данные
|
1
|
Фамилия, имя, отчество
|
|
2
|
Контактный мобильный телефон
|
|
3
|
Использовали ли вы когда-нибудь другие ФИО? Если да, то укажите.
|
|
4
|
Семейное положение (пожалуйста, выберите: холост; гражданский брак; женат/замужем; разведен/разведена; вдова/вдовец; женат/замужем, но не проживаем вместе; ваш партнер одного с вами пола).
|
|
5
|
Дата рождения, место рождения (полностью)
|
|
6
|
Гражданство. Являетесь ли вы гражданином той страны, где будете подавать заявление на визу в США?
|
|
7
|
Имели ли вы или имеете гражданство другой страны? Если да, то укажите: какой страны и дату получения гражданства.
|
|
8
|
Паспорт гражданина РФ: серия, номер
|
|
9
|
Номер социального страхования США / номер налогоплательщика США (если имеется)
|
|
|
Контактные данные
|
|
10
|
Фактический адрес проживания: улица, дом, квартира
|
|
11
|
Область, город, деревня
|
|
12
|
Страна, почтовый индекс
|
|
13
|
Является ли ваш почтовый адрес вашим домашним адресом? Если нет, то укажите также почтовый адрес.
|
|
14
|
Мобильный телефон / домашний телефон / рабочий телефон
|
|
15
|
E-mail
|
|
Загранпаспорт
|
16
|
Номер действующего загранпаспорта
|
|
17
|
Номер бланка паспорта (напечатан на последней странице)
|
|
18
|
Город и страна, где выдан загранпаспорт
|
|
19
|
Дата выдачи
|
|
20
|
Дата окончания срока действия
|
|
21
|
Был ли ваш загранпаспорт когда-либо утерян или украден? Если да, то укажите:
|
|
22
|
Номер утерянного паспорта
|
|
23
|
Страна, в которой был выдан паспорт
|
|
|
Цель поездки
|
|
24
|
Укажите цель поездки в США. Пожалуйста, выберите: кратковременная деловая поездка (B1); туристическая поездка (B2); кратковременная деловая и туристическая поездка (B1,B2); поездки с целью учебы и по программам обмена (F,J,M,Q); транзит через территорию США (C); член экипажа (D); другое.
|
|
25
|
Предполагаемая дата въезда в США
|
|
26
|
Предполагаемый срок пребывания в США
|
|
|
Пребывание в США
|
|
27
|
Есть ли у вас определенная программа пребывания в США? Если да, то укажите:
|
|
28
|
Дата въезда в США / номер рейса / город прибытия
|
|
|
Дата выезда из США / номер рейса / город вылета
|
|
29
|
Предоставьте информацию о местах, которые вы хотите посетить в США: штат, город.
|
|
30
|
Адрес, по которому вы планируете остановиться в США:
|
|
31
|
Штат, город
|
|
32
|
Почтовый индекс
|
|
33
|
Улица, дом, квартира
|
|
34
|
Название отеля
|
|
35
|
Кто оплачивает вашу поездку в США (пожалуйста, выберите: самостоятельно, другой человек, организация).
|
|
36
|
Если «другой человек», то укажите: ФИО человека, оплачивающего вашу поездку; адрес проживания; номер телефона; E-mail; отношение к вам (пожалуйста, выберите: ребенок, родитель, супруг, другой родственник, друг, другое).
|
|
37
|
Если «организация», то укажите: название организации/компании, оплачивающей вашу поездку; адрес; номер телефона; отношение к вам (пожалуйста, выберите: работодатель, другое).
|
|
|
С кем вы едете в США
|
|
38
|
Сопровождает ли вас в поездке кто-либо? Если да, то укажите: ФИО выезжающего с вами; отношение к вам (пожалуйста, выберите: родитель, ребенок, супруг, другой родственник, деловой партнер, друг, другое).
|
|
39
|
Выезжаете ли вы в составе группы или организации? Если да, то укажите название группы, в составе которой вы выезжаете в США.
|
|
|
Информация о предыдущих поездках
|
|
40
|
Бывали ли вы ранее в США?
|
|
41
|
Предоставьте информацию о последних 5 поездках в США: дата въезда (дд/мм/гг), количество дней пребывания.
|
|
42
|
Есть ли у вас или когда-либо было американское водительское удостоверение? Если да, то укажите: номер удостоверения; штат, в котором было выдано удостоверение.
|
|
43
|
Была ли вам когда-либо выдана американская виза? Если да, то укажите: дата выдачи последней визы, номер визы.
|
|
44
|
В настоящий момент вы обращаетесь за тем же типом визы?
|
|
45
|
Вы обращаетесь за визой в той же стране, в которой обращались за предыдущей визой, и является ли данная страна страной вашего постоянного места жительства?
|
|
46
|
Проходили ли вы процедуру сканирования отпечатков 10 пальцев?
|
|
47
|
Была ли ваша виза когда-либо утеряна или украдена?
|
|
48
|
Было ли вам когда-либо отказано в американской визе или во въезде в США? Было ли когда-либо отозвано ваше заявление на въезде в США? Если да, то укажите причину.
|
|
|
Где вы остановитесь
|
|
49
|
Контактное лицо (ФИО или название отеля)
|
|
50
|
Отношение к вам (пожалуйста, выберите: родственник, супруг, друг, деловой партнер, работодатель, учебное заведение, другое).
|
|
51
|
Адрес и телефон контактного лица/отеля в США: штат, город, почтовый индекс, улица, дом, квартира, телефон, E-mail.
|
|
|
Данные о членах семьи: родственники
|
|
52
|
ФИО отца
|
|
53
|
Дата рождения
|
|
54
|
Находится ли ваш отец в США? Если да, то укажите статус пребывания (пожалуйста, выберите: гражданин США, законный постоянный житель США (LPR), неиммиграционная виза, другое/не знаю).
|
|
55
|
ФИО матери
|
|
56
|
Дата рождения
|
|
57
|
Находится ли ваша мать в США? Если да, то укажите статус пребывания (пожалуйста, выберите: гражданин США, законный постоянный житель США (LPR), неиммиграционная виза, другое/не знаю).
|
|
58
|
Находится ли кто-либо из ваших родственников (не учитывая родителей) в США? Если да, то укажите: ФИО, степень родства по отношению к вам (пожалуйста, выберите: супруг, жених/невеста, ребенок, брат/сестра).
|
|
59
|
Укажите статус ваших родственников (пожалуйста, выберите: гражданин США, законный постоянный житель США (LPR), неиммиграционная виза, другое/не знаю).
|
|
60
|
Находится ли кто-либо еще из ваших родственников в США?
|
|
|
Ваш супруг(а) (укажите, даже если вы в разводе)
|
|
61
|
ФИО супруга(и)
|
|
62
|
Гражданство супруга(и), город рождения супруга(и)
|
|
63
|
Дата рождения супруга(и)
|
|
64
|
Проживает ли ваш супруг(а) с вами? Если нет, то укажите: адрес проживания, телефон.
|
|
65
|
Если вы в разводе, то укажите: дата заключения брака / дата развода (дд/мм/гг).
|
|
|
Данные о работе/учебе/службе в армии
|
|
66
|
Предоставьте следующую информацию о вашей работе/учебе в настоящее время (пожалуйста, выберите: сельское хозяйство, артист/исполнитель, бизнес, коммуникации, компьютерные науки, кулинария/пищевой сервис, образование, инженер, правительство, домашнее хозяйство, юриспруденция, медицина/здоровье, военное дело, натуральные науки, безработный, физические науки, религиозная должность, исследования, пенсия, социальные науки, студент, другое).
|
|
67
|
Название компании-работодателя / учебного заведения
|
|
68
|
Адрес компании-работодателя / учебного заведения: страна, город, улица, дом, квартира, почтовый индекс.
|
|
69
|
Размер месячной зарплаты в местной валюте
|
|
70
|
Представьте краткое описание ваших обязанностей.
|
|
71
|
Работали ли вы ранее? Если да, то укажите:
|
|
72
|
Компания-работодатель
|
|
73
|
Фактический адрес работодателя: город, улица, дом, офис.
|
|
74
|
Телефон
|
|
75
|
Название занимаемой должности
|
|
76
|
ФИО руководителя
|
|
77
|
Дата поступления в должность / дата увольнения (дд/мм/гг)
|
|
78
|
Опишите кратко свои обязанности
|
|
79
|
Проходили ли вы обучение в каком-либо учебном заведении, кроме начальной школы? Если да, то укажите:
|
|
80
|
Наименование учебного заведения
|
|
81
|
Страна, город, улица, дом
|
|
82
|
Специализация по диплому
|
|
83
|
Дата поступления / дата окончания вуза (дд/мм/гг)
|
|
84
|
Принадлежите ли вы к определенному клану, касте или племени? Если да, то укажите наименование клана/племени.
|
|
85
|
Какими языками вы владеете?
|
|
86
|
Совершали ли вы поездки в другие страны в течение последних 5 лет? Если да, то предоставьте список стран, которые вы посетили за последние 5 лет.
|
|
87
|
Принадлежали ли вы, или когда-либо сотрудничали, или работали в какой-либо профессиональной, общественной или благотворительной организации? Если да, то предоставьте список названий организаций.
|
|
88
|
Обладаете ли вы какими-либо специальными знаниями, навыками или опытом работы в области вооружения, взрывчатых веществ или в ядерной, биологической или химической областях? Если да, напишите подробней.
|
|
89
|
Проходили ли вы службу в армии?
|
|
90
|
Страна, в которой вы проходили службу
|
|
91
|
Род войск
|
|
92
|
Звание/должность
|
|
93
|
Военная специальность
|
|
94
|
Дата начала службы / дата окончания службы (дд/мм/гг)
|
|
95
|
Проходили ли вы когда-либо службу, или являлись членом, или были вовлечены в деятельность военизированных формирований, групп боевиков или повстанческих формирований? Если да, то поясните.
|
|
|
Данные о здоровье
|
|
96
|
Страдаете ли вы каким-либо опасным для здоровья других людей заболеванием, как например, туберкулез (ТВ)? Если да, то поясните.
|
|
97
|
Страдаете ли вы какими-либо психическими или физическими расстройствами, которые ставят под угрозу либо могут поставить под угрозу вашу безопасность и благополучие, или безопасность и благополучие других людей? Если да, то поясните.
|
|
|
Данные о благонадежности
|
|
98
|
Употребляете ли вы или употребляли когда-либо наркотики? Являетесь ли вы или являлись когда-либо наркозависимым? Если да, то поясните.
|
|
99
|
Были ли вы когда-либо арестованы или осуждены за совершение преступления (даже если вы были помилованы, амнистированы и т.д.)? Если да, то поясните.
|
|
100
|
Нарушали ли вы когда-либо закон или были вовлечены в деятельность, связанную с незаконным оборотов веществ, не подлежащих свободному обращению? Если да, то поясните.
|
|
101
|
Является ли занятие проституцией или предоставление содействия в занятии проституцией целью вашей поездки в США? Занимались ли вы проституцией или сводничеством в течение последних 10 лет? Если да, то поясните.
|
|
102
|
Были ли вы когда-либо вовлечены или намереваетесь участвовать в процессе легализации незаконно полученных денежных средств? Если да, то поясните.
|
|
103
|
Намереваетесь ли вы въехать в США с целью нарушения правил экспортного контроля, проведения шпионской, подрывной деятельности или с какими-либо иными противозаконными целями?
|
|
104
|
Были ли вы когда-либо вовлечены или намереваетесь участвовать в террористической деятельности на территории США?
|
|
105
|
Предоставляли ли вы когда-либо или намереваетесь предоставить финансовую поддержку или поддержку какого-либо иного характера террористам или террористическим организациям?
|
|
106
|
Являетесь ли вы членом или представителем террористической организации?
|
|
107
|
Принимали ли вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании или поддержке политики геноцида?
|
|
108
|
Принимали ли вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании, организации пыток?
|
|
109
|
Принимали ли вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании, организации убийств (в том числе политических) или других подобных актов насилия?
|
|
110
|
Во время несения военной службы или будучи официальным представителем правительства, были ли вы ответственны или осуществляли в какое-либо время действия особой жестокости по нарушениям религиозных свобод?
|
|
111
|
Было ли вам когда-либо отказано во въезде в США, являлись ли вы обвиняемым по делу о депортации? Если да, то поясните.
|
|
112
|
Пытались ли вы когда-либо получить для себя или помочь другим лицам получить американскую визу, или въехать на территорию США, или добиться каких-либо других иммиграционных льгот путем обмана или предоставления заведомо ложных сведений, либо другими незаконными способами? Если да, то поясните.
|
|
113
|
Уклонялись ли вы последние 5 лет от прохождения слушаний по делу о вашей депортации или о невозможности въезда в США? Если да, то поясните.
|
|
114
|
Находились ли вы когда-либо незаконно на территории США? Превышали ли вы когда-либо срок пребывания в стране, разрешенный представителями иммиграционной службы, или каким-либо другим способом нарушали условия, оговоренные в американской визе? Если да, то поясните.
|
|
115
|
Удерживали ли вы когда-либо за пределами США ребенка - гражданина США, опека над которым поручена судом США другому лицу? Если да, то поясните.
|
|
116
|
Голосовали ли вы в США в нарушение законов и правил? Если да, то поясните.
|
|
117
|
Отказывались ли вы когда-либо от американского гражданства для избежания налогообложения? Если да, то поясните.
|
|
118
|
Являлись ли вы после 30 ноября 1996 года учеником муниципальной начальной школы (по визе категории F) или средней школы США, не внесшим плату за обучение? Если да, то поясните.
|
|
119
|
Планируете ли вы другие поездки за границу в ближайшие 3 месяца? Если да, то укажите страны и даты поездок.
|
|
120
|
Планируете ли вы сдавать загранпаспорта для получения виз в другие консульства?
|
|
