Форма DS-160. Анкета на визу в США
  Россия, Чувашская Республика, 428018, г. Чебоксары, ул. Афанасьева 8, офис 223, Web-сайт: NYC-Brooklyn.ru 
NYC-BROOKLYN – ООО «ВИЗА ПРИМ»
Skype: NYC-Brooklyn
Email: NYC-Brooklyn@mail.ru
Web-сайт: NYC-Brooklyn.ru
Страницы: Вконтакте, Одноклассники, Facebook, Twitter, Google+
YouTube
Телефоны: +7 (8352) 36-01-81 (Офис)
+7 (927) 666-99-11 (Мегафон)
27 августа 2015 г.
1. Персональная информация
ФИО (как указано в загранпаспорте,
Отчество на русском)
|
|
ФИО (на родном языке)
|
|
Использовали ли Вы другие имена (девичья фамилия, проф. псевдоним, духовный сан и т.п.)
|
Да | Нет
Укажите все ФИО использованных ранее:
|
Пол
|
М | Ж
|
Семейный статус
|
|
Дата рождения (день/месяц/год)
|
|
Место рождения
|
Город
|
Край | Область | Республика
|
Страна
|
|
|
|
Гражданство
|
|
Номер гражданского паспорта
|
|
Было ли у Вас другое гражданство
|
Да | Нет
Укажите другое гражданство:
Имеете ли Вы паспорт страны, указанной выше: Да | Нет
Номер паспорта:
|
Номер социального страхования США (SSN - Social Security Number)
|
| Нет
|
Номер налогоплательщика США (U.S. Taxpayer ID Number)
|
| Нет
|
2. Контактная информация
Адрес проживания
|
Адрес (улица, дом, квартира)
|
Город
|
Край | Область | Республика
|
Почтовый индекс
|
|
|
|
|
Почтовый адрес
|
Адрес (улица, дом, квартира)
|
Город
|
Край | Область | Республика
|
Почтовый индекс
|
|
|
|
|
Телефоны
(формат: 89191230000)
|
Сотовый
|
Домашний
|
Рабочий
|
|
|
|
Email
|
|
3. Загранпаспорт
Номер загранпаспорта
|
|
Место выдачи загранпаспорта
|
Город
|
Край | Область | Республика
|
Страна
|
|
|
|
Срок действия загранпаспорта
|
Дата выпуска (день/месяц/год)
|
Дата окончания (день/месяц/год)
|
|
|
Был ли Ваш загранпаспорт когда-либо утерян или украден
|
Да | Нет
|
Номер утерянного загранпаспорта
|
| Не знаю
|
Страна, в которой был выдан утерянный загранпаспорт
|
|
4. Цель поездки
Укажите цель поездки в США
|
Если ответили «Другое»:
|
Предполагаемая дата въезда в США (день/месяц/год)
|
Предполагаемый срок пребывания в США (в днях)
|
|
|
Адрес, где Вы планируете остановиться в США
|
Адрес (улица, дом, квартира)
|
Город
|
Штат
|
Почтовый индекс
|
|
|
|
|
Данные человека / организации оплачивающую Вашу поездку
|
|
Другой человек
|
ФИО
|
Номер телефона
|
Email
|
Отношение к Вам
|
|
|
|
|
Адрес (улица, дом, квартира)
|
Город
|
Край | Область | Республика
|
Почтовый индекс
|
|
|
|
|
Организация
|
Наименование организации/компании
|
Номер телефона
|
|
|
Адрес (улица, дом, квартира)
|
Город
|
Край | Область | Республика
|
Почтовый индекс
|
|
|
|
|
5. Информация о лицах сопровождающих Вас в поездке в США
Сопровождает ли Вас кто-то в поездке
|
Да | Нет
|
|
Выезжаете ли Вы в составе группы или организации
|
Да
|
Нет
|
|
Название группы, в составе которой Вы выезжаете в США
|
ФИО выезжающего с Вами
|
|
|
По отношению к Вам:
| 6. Информация о предыдущих поездках
Бывали ли Вы ранее в США
|
Да | Нет
|
Предоставьте информацию о последних 5 поездках в США
|
Дата прибытия (день/месяц/год)
|
Срок пребывания
|
Есть ли у Вас (было ли когда-либо) Американское водительское удостоверение Да | Нет
|
|
|
Номер удостоверения
|
Штат, в котором было выдано удостоверение
|
| Не знаю
|
|
Была ли Вам когда-либо выдана американская виза
|
Да | Нет
|
Дата выдачи последней визы (день/месяц/год)
|
|
Номер визы
|
| Не знаю
|
В настоящий момент Вы обращаетесь за тем же типом визы
|
Да | Нет
|
Вы обращаетесь за визой в той же стране, в которой обращались за предыдущей визой и является ли данная страна страной Вашего постоянного места жительства
|
Да | Нет
|
Проходили ли Вы процедуру сканирования 10 отпечатков пальцев
|
Да | Нет
|
Была ли Ваша виза когда-либо утеряна/украдена
|
Да | Нет
|
В каком году Ваша виза была утеряна/украдена
|
|
Была ли Ваша виза когда-либо аннулирована
|
Да | Нет
|
Причина
|
|
Было ли Вам когда-либо отказано в американской визе или во въезде в США
|
Да | Нет
|
|
Причина
|
|
|
7. Информация о приглашающей стороне в США
ФИО
|
Название Организации
|
|
|
Отношение к Вам
|
Адрес (улица, дом, квартира)
|
Город
|
Штат
|
Почтовый индекс
|
Телефон
|
Email
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Информация о членах семьи: родственники
ФИО отца
|
| Не знаю
|
Дата рождения (день/месяц/год)
|
| Не знаю
|
Находится ли Ваш отец в США
|
Да | Нет
|
|
Статус пребывания отца
|
|
ФИО матери
|
| Не знаю
|
Дата рождения (день/месяц/год)
|
| Не знаю
|
Находится ли Ваша мать в США
|
Да | Нет
|
|
Статус пребывания матери
|
|
Находится ли кто-либо из Ваших родственников в США (не учитывая родителей)
|
Да | Нет
|
|
ФИО
|
Степень родства по отношению к Вам
|
Укажите статус Ваших родственников
|
|
|
|
9. Информация о членах семьи: Супруг/Супруга
ФИО (включая девичью)
|
Дата рождения (день/месяц/год)
|
Национальность
|
Город рождения
|
Страна рождения
|
|
|
|
|
|
Адрес супруга/супруги (улица, дом, квартира)
|
Город
|
Штат/Край/Область
|
Почтовый индекс
|
Страна
|
|
|
|
|
|
10. Информация о работе/учебе/стажировке в настоящее время
Предоставьте следующую информацию о Вашей работе/учебе в настоящее время
|
Если ответили «Другое», то поясните:
|
Название компании-работодателя / учебного заведения
|
|
Адрес (улица, дом, квартира)
|
Город
|
Штат/Край/Область
|
Почтовый индекс
|
Страна
|
Номер телефона
|
|
|
|
|
|
|
Размер месячной зарплаты в местной валюте (если работаете)
|
| Нет
|
Представьте краткое описание Ваших обязанностей
|
|
11. Информация о предыдущих Работе/Учебе/Стажировках
Работали ли Вы ранее?
|
Да | Нет
|
|
Последние 2 места работы
|
Компания-работодатель
|
|
Название занимаемой должности
|
ФИО руководителя
|
Дата поступления в должность (день/месяц/год)
|
Дата увольнения (день/месяц/год)
|
|
|
|
|
Адрес (улица, дом, квартира)
|
Город
|
Штат/Край/Область
|
Почтовый индекс
|
Страна
|
Номер телефона
|
|
|
|
|
|
|
Опишите кратко свои обязанности
|
|
Компания-работодатель
|
|
Название занимаемой должности
|
ФИО руководителя
|
Дата поступления в должность (день/месяц/год)
|
Дата увольнения (день/месяц/год)
|
|
|
|
|
Адрес (улица, дом, квартира)
|
Город
|
Штат/Край/Область
|
Почтовый индекс
|
Страна
|
Номер телефона
|
|
|
|
|
|
|
Опишите кратко свои обязанности
|
|
Проходили ли Вы обучение в каком-либо учебном заведении, кроме начальной школы
|
Да | Нет
|
|
Предоставьте информацию об учебных заведениях, в которых Вы проходили обучение (кроме школы)
|
Наименование учебного заведения
|
|
Специализация
|
Дата поступления в учебное заведение (день/месяц/год)
|
Дата окончания обучения (день/месяц/год)
|
|
|
|
Адрес (улица, дом, квартира)
|
Город
|
Штат/Край/Область
|
Почтовый индекс
|
Страна
|
|
|
|
|
|
12. Дополнительная информация о Вашей Деятельности
Какие страны Вы посетили за последние 5 лет
|
| Нет
|
Принадлежали ли Вы или когда-либо сотрудничали или работали в какой-либо профессиональной, общественной или благотворительной организации
|
| Нет
|
Проходили ли Вы службу в армии
|
Да | Нет
|
Страна, где проходили службу
|
Род войск
|
Звание / должность
|
Военная специальность
|
Дата начала службы (день/месяц/год)
|
Дата окончания службы (день/месяц/год)
|
|
|
|
|
|
|
13. Нарушение иммиграционного законодательства
Был ли у Вас отказ во въезде в США, являлись ли Вы обвиняемым по делу о депортации
|
Причина: | Нет
|
Находились ли Вы когда-либо незаконно на территории США? Превышали ли Вы когда-либо срок пребывания в стране, разрешенный представителями иммиграционной службы или каким-либо другим способом нарушали условия оговоренные в американской визе
|
Причина: | Нет
| 14. Дополнительные вопросы для типов виз (F,J,M,Q)
Укажите минимум 2-х людей в стране Вашего постоянного пребывания, которые могут подтвердить информацию, указанную в Вашем заявлении на визу за исключением родственников.
Данные Первого
|
ФИО
|
Номер телефона
|
Email
|
|
|
|
Адрес (улица, дом, квартира)
|
Город
|
Штат/Край/Область
|
Почтовый индекс
|
Страна
|
|
|
|
|
|
Данные Второго
|
ФИО
|
Номер телефона
|
Email
|
|
|
|
Адрес (улица, дом, квартира)
|
Город
|
Штат/Край/Область
|
Почтовый индекс
|
Страна
|
|
|
|
|
|
15. Данные об учебном заведении США
Название школы
|
Специализация
|
Адрес (улица, дом, квартира)
|
Город
|
Штат
|
Почтовый индекс
|
|
|
|
|
|
|
Номер SEVIS
|
N
|
|
Документы мы ждем на указанный E-mail: NYC-Brooklyn@mail.ru
Веб-сайт: NYC-Brooklyn.ru
Skype: NYC-Brooklyn
Контактные телефоны в России: +7 (8352) 36-01-81 (Офис)
+7 (927) 666-99-11 (Мегафон)
Все контактные данные указаны на нашем сайте в разделе: Контакты.
С Уважением,
NYC-Brooklyn - ООО «ВИЗА ПРИМ»
|
