Анкета зарегистрированного физического лица № ___
__________________________________________________________
(название ПИФ в соответствии с Правилами доверительного управления)
Цель подачи анкеты:
|
открытие лицевого счета
|
изменение данных анкеты
|
Номер лицевого счета:
|
|
|
Сведения о содержании настоящей анкеты
|
ИБ-А
|
1
|
Фамилия, имя, отчество лица:
|
|
2
|
Гражданство лица:
|
|
3
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность лица:
|
|
3.1
|
вид документа:
|
|
|
3.2
|
номер, серия (номер бланка) документа:
|
|
|
3.3
|
дата выдачи документа:
|
|
|
3.4
|
наименование органа, выдавшего документ:
|
|
4
|
Дата рождения лица:
|
|
5
|
Место рождения лица:
|
|
6
|
Идентификационный номер налогоплательщика лица
(при наличии):
|
|
7
|
Адрес места регистрации:
|
|
8
|
Адрес фактического места жительства (с указанием индекса):
|
|
9
|
Представление документов для совершения операций по лицевому счету возможно почтовой связью:
|
да нет
|
10
|
Образец подписи лица1:
|
|
|
2
|
«Подпись проверена»
|
|
|
уполномоченное лицо (указать один из вариантов):
|
дата удостоверения подписи
|
|
держателя реестра управляющей компании агента
|
м. п.
|
|
|
|
|
|
/ /
|
|
подпись
|
фамилия и инициалы
|
11
|
Сведения о законном представителе (законных представителях) лица3:
|
|
11.1
|
фамилия, имя, отчество законного представителя:
|
|
|
11.1.1
|
категория законного представителя (выбрать один из вариантов):
|
|
|
|
|
родитель
|
|
усыновитель (удочеритель)
|
|
опекун
|
|
попечитель
|
|
11.1.2
|
реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя:
|
|
|
|
11.1.2.1
|
вид документа:
|
|
|
|
|
11.1.2.2
|
номер, серия (номер бланка) документа:
|
|
|
|
|
11.1.2.3
|
дата выдачи документа:
|
|
|
|
|
11.1.2.4
|
наименование органа, выдавшего документ:
|
|
|
11.1.3
|
реквизиты документа о назначении опекуна (попечителя):
|
|
|
11.1.4
|
образец подписи законного представителя:
|
|
|
4
|
«Подпись проверена»
|
|
|
уполномоченное лицо (указать один из вариантов):
|
дата удостоверения подписи
|
|
держателя реестра управляющей компании агента
|
м. п.
|
|
|
|
|
|
/ /
|
|
подпись
|
фамилия и инициалы
|
12
|
Сведения о праве общей собственности на инвестиционные паи владельцев инвестиционных паев – сособственников5:
|
|
12.1
|
вид права общей собственности на инвестиционные паи
(выбрать один из вариантов):
|
|
право общей совместной собственности
|
|
право общей долевой собственности
|
|
12.2
|
доля сособственника в праве общей долевой собственности на инвестиционные паи:
|
|
13
|
Банковские реквизиты для перечисления доходов6:
|
|
13.1
|
наименование кредитной организации:
|
|
|
13.2
|
место нахождения кредитной организации:
|
|
|
13.3
|
БИК:
|
|
|
13.4
|
ИНН кредитной организации:
|
|
|
13.5
|
номер расчетного счета:
|
|
|
13.6
|
номер корреспондентского счета:
|
|
|
13.7
|
номер лицевого счета:
|
|
|
13.8
|
получатель платежа:
|
|
|
13.9
|
сведения о владении/отсутствии владения счетом в банке, зарегистрированном в государстве (на территории), которое (которая) не выполняет рекомендации Группы разработки финансовых мер борьбы с отмыванием денег (ФАТФ):
|
В случае владения, указать номер счёта, название банка, реквизиты банка, страну регистрации банка:
|
Нет
|
|
|
13.10
|
дополнительные сведения:
|
|
14
|
Дополнительная контактная информация:
|
|
14.1
|
номер (номера) телефона (телефонов):
|
|
|
14.2
|
номер (номера) факса (факсов):
|
|
|
14.3
|
адрес (адреса) электронной почты:
|
|
|
14.4
|
иная контактная информация:
|
|
15
|
Способ получения отчетов:
|
|
письмом
|
|
у держателя реестра
|
|
в месте подачи заявки/заявления/распоряжения
|
|
ЭДО (при наличии соглашения с держателем реестра)
|
16
|
Дополнительные сведения о лице7:
|
|
16.1
|
сведения о принадлежности лица и связанных с ним лиц к иностранным публичным должностным лицам8 (выбрать лиц, которые принадлежат к иностранным публичным должностным лицам):
|
|
|
|
зарегистрированное лицо
|
|
ребенок зарегистрированного лица
|
|
|
|
супруг (супруга) зарегистрированного лица
|
|
усыновленный ребенок зарегистрированного лица
|
|
|
|
родитель зарегистрированного лица
|
|
дедушка или бабушка зарегистрированного лица
|
|
|
|
усыновитель зарегистрированного лица
|
|
внук или внучка зарегистрированного лица
|
|
|
|
опекун или попечитель зарегистрированного лица
|
|
брат или сестра (в том числе неполнородные) зарегистрированного лица
|
|
16.2
|
сведения о государственной регистрации лица в качестве индивидуального предпринимателя9:
|
|
|
16.2.1
|
основной государственный регистрационный
номер записи о государственной регистрации:
|
|
|
|
16.2.2
|
дата государственной регистрации:
|
|
|
|
16.2.3
|
реквизиты документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации:
|
|
|
|
16.2.3.1
|
вид документа:
|
|
|
|
|
16.2.3.2
|
номер, серия (номер бланка) документа:
|
|
|
|
|
16.2.3.3
|
дата выдачи документа:
|
|
|
|
16.2.4
|
наименование регистрирующего органа:
|
|
|
|
16.2.5
|
адрес регистрирующего органа:
|
|
|
16.3
|
фамилия, имя, отчество (полное наименование) и иные сведения о выгодоприобретателе (выгодоприобретателях)10:
|
|
17
|
Дата заполнения настоящей анкеты:
|
|
Сведения о приложениях к настоящей анкете:
|
ИБ-Б
|
1
|
Сведения о типовых документах (указать виды документов, прилагаемых
к настоящей анкете):
|
|
1.1
|
копия документа, удостоверяющего личность, заверенная в установленном порядке, либо
|
|
1.1.1
|
копия свидетельства о рождении или свидетельства об усыновлении (удочерении), заверенная в установленном порядке11:
|
|
|
1.2
|
копия акта о назначении опекуна (попечителя), заверенная в установленном порядке12:
|
|
|
1.3
|
документы, подтверждающие, что лицо приобрело дееспособность в полном объеме или объявлено полностью дееспособным13:
|
|
|
1.4
|
копии миграционной карты и документа, подтверждающего право иностранного гражданина на пребывание (проживание) в Российской Федерации14:
|
|
|
1.5
|
документы, подтверждающие, что зарегистрированное лицо является (признано) квалифицированным инвестором либо приобретает инвестиционные паи в результате универсального правопреемства или по иным законным основаниям15:
|
|
2
|
Сведения об иных документах, прилагаемых к настоящей анкете:
|
|
2.1
|
|
|
2.2
|
|
Сведения о приеме настоящей анкеты уполномоченным лицом держателя реестра, управляющей компании или агента16 (информацию вносит уполномоченное лицо, которое осуществило прием настоящей анкеты)
|
ИБ-В
|
Наименование лица, от имени которого уполномоченное лицо осуществило прием настоящей анкеты:
|
|
Подпись уполномоченного лица с приложением печати в установленных случаях:
|
|
Фамилия, имя, отчество уполномоченного лица:
|
|
Реквизиты документа (документов), удостоверяющего (удостоверяющих) полномочия уполномоченного лица:
|
|
Дата приема настоящей анкеты:
|
|
Заполняется уполномоченными лицами управляющей компании
|
Наличие/отсутствие сведений о принадлежности анкетируемого лица к государству (территории), которое (которая) не выполняет рекомендации Группы разработки финансовых мер борьбы с отмыванием денег (ФАТФ):
|
да
нет
|
уровень риска
(выбрать)
|
стандартный
|
обоснование оценки риска:
|
- отсутствуют сведения о причастности к участию в экстремистской деятельности или терроризме
- клиент, представитель клиента и/или выгодоприобретатель не является иностранным публичным должностным лицом
- регистрация, место жительства (место нахождения) – РФ
|
высокий
|
указать один из критериев выше или другой предусмотренный законодательством
|
