Оформление карты вызова скорой медицинской помощи: практические рекомендации
Свешников К.А.,
канд. мед. наук, заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ РМ «Станция скорой медицинской помощи», г. Саранск
В статье подробно рассматриваются требования к ведению карты вызова скорой медицинской помощи, которую обязаны оформлять медицинские работники (врачи, фельдшеры), работающие на станциях скорой медицинской помощи. Особенности ведения медицинской документации проиллюстрированы конкретными примерами и рекомендациями.
Первичная медицинская документация, в т. ч. карта вызова скорой медицинской помощи (далее — СМП), является основным документом экспертной оценки наличия или отсутствия дефектов оказания медицинской помощи.
С 1 января 2013 г. финансовое обеспечение СМП осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования. В соответствии с приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» страховыми медицинскими организациями ежемесячно проводится экспертиза качества медицинской помощи. Согласно приказу, одним из оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи, а также дефекты оформления первичной медицинской документации.
Необходимо также иметь в виду, что в случае судебного разбирательства ненадлежащее ведение медицинской документации может препятствовать объективной оценке качества оказанной медицинской помощи и тем самым — защите чести и достоинства медицинского работника.
Из этого следует, что только качественное оформление карты вызова СМП, при условии надлежащего качества оказания медицинской помощи, может гарантировать врачу (и медицинскому учреждению) юридическую и финансовую безопасность.
Основные принципы оформления карты вызова
Карта вызова СМП — документ (от лат. documentum — доказательство), подтверждающий своевременность и правильность постановки диагноза, проведенной терапии и тактики ведения больного в условиях СМП.
Карта вызова СМП имеет три назначения:
медицинское (содержит медицинскую информацию о больном);
юридическое (позволяет определить лицо, ответственное за выполненые или невыполненные действия в ходе лечения);
экономическое (подтверждает финансовые затраты на лечебно-диагностические мероприятия).
Поэтому все записи карты вызова (жалобы, анамнез, объективные данные и др.) должны быть логически связаны, подтверждать поставленный диагноз, соответствовать тактике и оказанной медицинской помощи. Записи должны быть четкими, легко читаемыми, без исправлений, с соответствующими подписями и их расшифровкой. Небрежное заполнение карты вызова создает представление о недобросовестном отношении врача к своим обязанностям. Ссылки на различные трудности в работе звучат чаще всего неубедительно.
При оформлении карты вызова необходимо следовать принципам полноты, точности и однозначности
При оформлении карты вызова необходимо следовать принципам полноты, точности и однозначности.
Полнота описания предполагает указание всех факторов, значительно влияющих на суждения врача; диагноза; проведенных манипуляций и мероприятий; тактики и прогноза. В карте необходимо фиксировать только самое существенное, чтобы любой другой врач смог на основании написанного поставить тот же диагноз, что и врач, выполнявший осмотр и лечение больного. Более подробно следует описывать жалобы, анамнез и объективные данные, относящиеся к тому заболеванию, которое послужило поводом для вызова бригады СМП.
Не следует указывать лишнего, например, «стул сегодня утром, однократно, оформлен, коричневый, без патологических примесей; мочеиспускание свободное, безболезненное, моча светло-желтая», если поводом к вызову СМП является травма конечности. Также не следует подробно расшифровывать термин «сознание ясное», если от больного получены исчерпывающие жалобы и анамнез.
Однако необходимо указывать то, что важно для дифференциальной диагностики, даже если специфических симптомов на момент осмотра больного не выявлено. Например, больному поставлен диагноз «ОРВИ», при этом в карте вызова сделана запись: «ригидности затылочных мышц нет», которая указывает, что врач подозревал у больного менингит и провел дифференциальную диагностику.
Стремясь к полноте описания, необходимо использовать короткие и простые фразы, избегать лишних слов и выражений.
Если врач ежедневно подробно не заполняет карту вызова, ограничиваясь минимальным описанием (многие ошибочно считают это показателем профессионализма), очень скоро он начинает забывать многие симптомы, термины и описательные обороты. В последующем врач ограничивается лишь поверхностным осмотром, перестает видеть симптоматику и правильно ее оценивать, в сложных случаях неправильно интерпретирует клиническую картину и в конечном итоге допускает грубые диагностические, тактические и лечебные ошибки.
Точность и однозначность записей подразумевают отсутствие общих фраз, употребление только медицинских терминов и указание лишь тех симптомов, которые выявили у больного. Например, в карте больного гипертоническим кризом указано: «очаговой неврологической симптоматики нет». Однако если у больного в ближайшие часы после вызова СМП развивается инсульт, проявляющийся правосторонним гемипарезом, то фразу «очаговой неврологической симптоматики нет» можно легко оспорить, т. к. достоверно неизвестно, что именно проверял врач. Напротив, если в карте вызова будет записано: «сознание ясное, лицевая мускулатура симметрична, язык по средней линии, сила мышц конечностей D = S, снижения тактильной и болевой чувствительности нет», то это четко указывает на отсутствие правостороннего гемипареза на момент осмотра врача СМП.
Оформление основных разделов карты вызова скорой медицинской помощи
Структура карты вызова СМП примерно соответствует структуре истории болезни и включает следующие разделы: личные сведения о больном, жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, данные объективного обследования, диагноз, оказанная помощь.
Сведения о больном. Обычно личные данные указывают в соответствии с представленными больным документами и (или) с его слов. Если речевой контакт с больным невозможен, а документы отсутствуют, личные данные могут быть внесены со слов родственников, знакомых и других источников. При этом в карте вызова необходимо указать источник этой информации.
Паспортные данные больного необходимо указывать разборчиво (оптимально — печатными буквами), чтобы в дальнейшем не последовал отказ в оплате вызова СМП страховыми медицинскими организациями
Паспортные данные больного необходимо указывать разборчиво (оптимально — печатными буквами), чтобы в дальнейшем из-за допущенной ошибки не последовал отказ в оплате вызова СМП страховыми медицинскими организациями.
Жалобы. Важно установить и выделить главные и второстепенные жалобы, а также наличие характерного для заболевания сочетания жалоб. Заполнение этого раздела необходимо начинать с перечисления главных жалоб, послуживших поводом для вызова СМП, т. к. именно они являются отправной точкой для установления правильного диагноза, затем указывают жалобы по мере их диагностической значимости.
Важно не просто перечислить жалобы больного, но и дать их развернутую характеристику. Например, боль (одна из самых частых жалоб при вызове СМП) имеет девять характеристик: сила; характер; локализация; распространенность; иррадиация; продолжительность; наличие или отсутствие провоцирующих факторов (поворот туловища, кашель, физическая нагрузка и др.); наличие факторов, облегчающих боль (определенное положение тела при дорсалгии, прием нитропрепаратов при стенокардии, антацидов при патологии желудка и др.); время появления.
Характеризуя жалобы, необходимо отразить следующие сведения: при каких обстоятельствах они появились; впервые или нет они возникли; если не впервые, то в чем отличие от предыдущих случаев.
Не следует считать, что подробный сбор жалоб и их характеристика — слишком трудоемкая работа для врача СМП. По мере накопления опыта и уверенности в себе сбор жалоб станет быстрым и привычным действием, которое значительно облегчит и ускорит последующее клиническое обследование и постановку диагноза.
К СВЕДЕНИЮ
Врачу СМП, особенно начинающему, при сборе жалоб и анамнеза очень важно уметь контролировать беседу с больным. Не следует длительно выслушивать неконкретные жалобы или многолетний, но неинформативный анамнез. Нередко бывает трудно собрать жалобы и анамнез у пожилых или ослабленных больных, при угнетении сознания, снижении слуха, выраженных речевых нарушениях. Поэтому, чтобы получить достаточную и однозначную информацию, необходимо уметь формулировать краткие и конкретные вопросы, понятные больному и позволяющие ему дать короткие ответы.
Анамнез болезни и анамнез жизни. Различают два основных вида анамнеза: анамнез заболевания (anamnesis morbi) и анамнез жизни больного (anamnesis vitae).
Нельзя подменять описание анамнеза диагнозом, поскольку это неизбежно приведет к диагностическим ошибкам
Анамнез заболевания должен отражать основную последовательность появления и развития симптомов, послуживших поводом для вызова СМП. Нельзя подменять описание анамнеза (например, «со слов родственников: 20 минут назад у больного в течение 3–4 минут был приступ генерализованных тонико-клонических судорог с потерей сознания, остановкой дыхания и прикусом языка, в момент приступа больной лежал на кровати») диагнозом («со слов родственников: у больного был приступ эпилепсии»), поскольку это неизбежно приведет к диагностическим ошибкам. В этом разделе нужно указать и другие необходимые сведения: цифры привычного и максимального артериального давления (например, для больных острым нарушением мозгового кровообращения, инфарктом миокарда, гипертонической болезнью), объем амбулаторного лечения, чтобы иметь представление об его адекватности и эффективности (например, для больных бронхиальной астмой — прием системных и (или) ингаляционных глюкокортикостероидов). Необходимо также указать препараты, которые принял больной до прибытия СМП, их дозы и время приема.
К СВЕДЕНИЮ
Распространенной является ошибка, когда в карте вызова делается запись о том, что у больного наблюдаются «последствия острого нарушения мозгового кровообращения». Острые нарушения мозгового кровообращения классифицируют на преходящие нарушения и инсульты, последствий преходящих нарушений не бывает, соответственно, могут быть только последствия инсульта.
При инфекционном заболевании необходимо подробно описать эпидемиологический анамнезв пределах инкубационного периода предполагаемого заболевания.
Анамнез жизни должен отражать ту патологию, которая имеет прямое отношение к данному заболеванию, в какой-то мере объясняет общее состояние больного или влияет на оказание экстренной помощи и тактику ведения больного.
Крайне важно выяснить наличие у больного лекарственной или пищевой непереносимости или аллергической реакции, указать ее вид (острая крапивница, бронхоспазм, анафилактический шок и т. п.) и те продукты или препараты, которые ее провоцировали. В случаях благополучного аллергологического анамнеза допустимо ограничиться записью: «аллергических реакций, непереносимости пищевых продуктов и лекарственных веществ в прошлом не было».
Остальные сведения можно описывать менее подробно.
Обязательно необходимо указывать источник полученной информации: со слов больного, со слов посторонних лиц, из амбулаторной карты или выписки из стационара. Это определяет достоверность информации. Если выяснить какие-либо анамнестические сведения невозможно (например, больной без документов находится в коматозном состоянии на улице) или они противоречивы (информация получена со слов соседей), то необходимо указать, что «достоверный анамнез выяснить не удалось», и перечислить полученные сведения. Если больной отрицает наличие каких-либо заболеваний и всегда считал себя здоровым, то можно указать: «до настоящего времени считал(а) себя здоровым(ой)».
Объективное состояние (Status praesents). Описание начинают с характеристики состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, агональное.
Общее состояние больного на этапе СМП чаще всего оценивают по пяти основным критериям: уровень сознания, частота дыхания, уровень артериального давления, частота сердечных сокращений, температура тела. Кроме того, для оценки состояния необходимо учитывать выраженность симптомов, послуживших поводом для вызова СМП (например, интенсивная боль при почечной колике, многократная рвота и (или) диарея при кишечной инфекции позволяют оценить состояние больного как средней тяжести), и данных проведенных инструментальных исследований (у больного по ЭКГ выявлены признаки инфаркта миокарда, который клинически проявляется умеренным болевым синдромом, гемодинамика стабильна, но факт наличия инфаркта миокарда и, следовательно, высокого риска смерти является основанием расценить состояние больного как средней степени тяжести).
Затем указывают уровень сознания: ясное, оглушение, сопор, кома.
При необходимости указывают положение больного (активное, пассивное, вынужденное) и общий вид больного (конституция, оценка физического состояния).
Обязательно описывают состояние кожных покровов и видимых слизистых (окраска; цианоз; сухость или влажность; наличие сыпи, кровоизлияний, отеков и др.), наличие педикулеза (при его выявлении).
Описание результатов объективного обследования больного начинают с центральной нервной системы (интеллект, характер речи, наличие парезов и параличей лица, конечностей, девиации языка, при необходимости — состояние слуха и зрения).
Патологические изменения, имеющие прямое отношение к основному диагнозу, описывают детально
Затем кратко (если не выявлено патологии) описывают результат объективного обследования по всем органам и системам, доступным осмотру. Патологические изменения, имеющие прямое отношение к основному диагнозу, описывают детально!
Обязательными при описании результатов объективного обследования являются результаты аускультации легких и сердца, пальпации живота. При заполнении этого раздела обычно затруднений не возникает, но следует избегать общераспространенных фраз, которые могут трактоваться как ошибочные:
«тоны сердца глухие» — глухость тонов сердца должна быть обоснована указанием в карте вызова соответствующей патологии (инфаркт миокарда, полная блокада левой ножки пучка Гиса, эмфизема легких, перикардит, ожирение, старческий возраст и др.);
«в легких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет» — у больных, которых в связи с характером заболевания или тяжестью состояния нельзя повернуть на бок или посадить в постели для аускультации (например, при подозрении на травму позвоночника), грамотной будет запись: «в легких в доступных отделах дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются»;
«живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный» — у больного, находящегося в коматозном состоянии, или больного инсультом с выраженной моторной и сенсорной афазией.
Нельзя заменять описание выявленных изменений диагнозом
Локальный статус (Status localis). Описывая локальные патологические изменения (раны, кровоизлияния, рубцы, элементы сыпи и др.), указывают их размер, точную локализацию относительно анатомической области тела, опознавательных точек или линий. Нельзя заменять описание выявленных изменений (например, «кровоточащая линейная рана с ровными краями длиной 5 см, с кровоизлиянием в окружающие мягкие ткани, дном раны является подкожно-жировая клетчатка») диагнозом (в данном случае — «резаная рана»). Ошибкой является указание для резаных, колото-резаных, рубленых ран двух размеров (длины и ширины), эти раны имеют только один размер — длину, которую достоверно определяют только после сопоставления краев. То, что нередко считают шириной, на самом деле является зиянием раны, которое зависит от расположения повреждения.
Кроме того, у больных с нарушением сознания в случае невозможности установить их личность нужно подробно описать внешний вид, одежду, особые приметы, перечислить обнаруженные ценные вещи, а в последующем — передать эти вещи сотрудникам полиции или работникам приемного отделения стационара под роспись в карте вызова СМП.
Диагноз. Формулирование диагноза всегда считалось одним из важных показателей знания врачом современного состояния медицинской науки и практики, уровня его теоретической подготовки, способности к логическому мышлению.
Напомним, что жалобы, анамнез и данные объективного обследования должны являться подтверждением диагноза.
В последние десятилетия сформировались следующие требования к диагнозу: правильность, своевременность, фактическая обоснованность, полнота, логичность построения. После прочтения диагноза должна быть полностью ясна суть патологического состояния. Диагноз всегда формулируется согласно классификации, принятой для данной патологии.
При формулировке диагноза в условиях СМП нередко дискутируются вопросы: какую нозологию ставить на первое место (например, у пострадавшего в дорожно-транспортном происшествии — ушиб головного мозга или перелом костей таза), какое осложнение является главным (например, у больного инфарктом миокарда — кардиогенный шок или пароксизм фибрилляции предсердий), указывать ли фоновые и сопутствующие заболевания.
Чтобы ответить на эти вопросы, необходимо напомнить, что при формулировке диагноза общепринятыми являются следующие разделы: основное заболевание, его осложнение, конкурирующее заболевание, фоновое заболевание, сопутствующее заболевание.
Основное заболевание (или травма) — это заболевание (или травма), которое:
обусловило вызов бригады СМП;
является наиболее серьезным в отношении сохранения жизни и трудоспособности, на лечение которого направлены неотложные мероприятия;
явилось причиной смерти.
При наличии более одного такого заболевания (или травмы) выбирают то, которое считается более тяжелым или социально значимым, а также на долю которого пришлась наибольшая часть диагностических и лечебных мероприятий либо которое имело ведущее значение в случае развития летального исхода.
Осложнение основного заболевания (или травмы) — патологический процесс, необязательный при заболевании или травме, но возникший в связи с ними.
При наличии нескольких осложнений они перечисляются от более тяжелых к более легким
При наличии нескольких осложнений они перечисляются от более тяжелых к более легким.
Конкурирующее заболевание — это заболевание, которым одновременно страдает больной и которое, несомненно, могло служить поводом для вызова СМП.
Например, если у больного имеется такое заболевание, как сахарный диабет, гипергликемия, кетоацидоз в сочетании с инфарктом миокарда без зубца Q, то достаточно сложно определить, какое из заболеваний является основным, а какое конкурирующим, что неизбежно приводит к трудностям госпитализации больных в малых городах России, где нередко нет единого многопрофильного стационара с мощным приемно-диагностическим отделением.
Фоновое заболевание — это заболевание, которое причинно не связано с основным, но отягощает его течение, например инфаркт миокарда и язвенное гастродуоденальное кровотечение.
Сопутствующее заболевание — это патология, которая непосредственно не связана и не влияет на течение основного заболевания.
Таким образом, формулируя диагноз в карте вызова, врач СМП должен указать те заболевания, которые определяют объем экстренной помощи: основное заболевание и его осложнения, затем конкурирующую и фоновую патологию. В отличие от истории болезни, в карте вызова СМП нет необходимости перечислять в диагнозе сопутствующие заболевания, достаточно указать их в анамнезе.
При формулировке диагноза часто приходится указывать сторону поражения, с этой целью используют слова «правосторонний» и «левосторонний»: правосторонняя почечная колика (формулировка диагноза «почечная колика справа» является неграмотной), левосторонняя межреберная невралгия и др.
При переломах сначала следует указать, что сломано, а потом — где сломано, например, «перелом левой бедренной кости в средней трети». Неграмотным является диагноз «перелом средней трети левой бедренной кости».
Скорая помощь. В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские вмешательства могут проводиться больному только с его информированного добровольного согласия. Это неотъемлемое право пациента. В случае отказа больного от медицинского вмешательства и (или) госпитализации необходимо юридически грамотно оформить отказ.
Проведение медицинских вмешательств без согласия больного или его законного представителя на этапе СМП допускается в следующих случаях:
если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни гражданина и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в этом случае причину оказания экстренной помощи без согласия больного или его законного представителя необходимо указать в карте вызова СМП);
наличие у больного заболевания, представляющего опасность для окружающих;
наличие у больного тяжелого психического расстройства;
совершение больным общественно опасного деяния1.
Все экстренные лечебные мероприятия делят на этиотропные, патогенетические и симптоматические. На догоспитальном этапе в подавляющем большинстве случаев возможно проведение только патогенетических и (или) симптоматических мероприятий, при этом патогенетические мероприятия как наиболее важные должны быть проведены раньше, чем симптоматические. Поэтому в карте вызова скорую помощь необходимо описывать в той последовательности, в которой она проведена. Например, больному инфарктом миокарда применены следующие препараты: нитроглицерин, морфин, ацетилсалициловая кислота, метопролол, гепарин и проведена ингаляция кислорода. Но если в карте вызова будет указана иная последовательность (например: ингаляция кислорода, гепарин, нитроглицерин, метопролол, ацетилсалициловая кислота, морфин), то это будет являться ошибкой, т. к. нитроглицерин, морфин, метопролол занимают ведущее место в купировании болевого синдрома при инфаркте миокарда и применять их последними — значит затягивать болевой синдром.
Если по каким-то причинам не были применены препараты, указанные в стандарте СМП (например, при инфаркте миокарда не применен морфин2), то в карте вызова должно быть обоснование (например, в анамнезе у больного бронхиальная астма). В любом случае, отход в лечении от общепринятых стандартов или схем должен быть абсолютно понятен и обоснован.
У больных с тяжелой патологией, требующей интенсивной терапии и реанимационных мероприятий, необходимо не только перечислить проведенные мероприятия, дозы препаратов, пути их введения, но и указать их точное время. Только это позволит оценить своевременность и адекватность неотложной помощи. В противном случае правильность неотложной помощи можно легко оспорить, что будет иметь непредсказуемые последствия (например, трактоваться как врачебная ошибка).
Затем указывают эффект проведенных лечебных мероприятий. Не следует пользоваться малоинформативной записью «самочувствие больного улучшилось». Необходимо отметить, в чем заключалось улучшение, например, у больного с переломом трубчатой кости — «болевой синдром купирован».
Нередко врач СМП дает рекомендации больному, при этом важно не ограничиваться в карте вызова фразой «даны рекомендации», а расшифровать их.
Госпитализация. Госпитализация больного — важнейший этап работы бригады СМП. В карте вызова необходимо указать способ транспортировки, а в случае несоблюдения установленных правил (например, при отказе больного инфарктом миокарда от транспортировки на носилках) — их причины. При транспортировке тяжелобольного в стационар необходимо оповестить приемное отделение с указанием диагноза, о чем в карте вызова сделать запись (например, «в 18 часов 20 минут по телефону в приемное отделение сообщено о госпитализации больного с политравмой»). В карте вызова необходимо указать время доставки больного в стационар, а также Ф. И. О. и специальность врача, которому он передан (во всех случаях во избежание возможных конфликтных ситуаций это необходимо делать под подпись).
Оформление отказа от медицинского вмешательства и (или) госпитализации. В случае отказа больного от медицинского вмешательства и (или) госпитализации отказ необходимо грамотно оформить. Существуют два требования к оформлению отказа от медицинского вмешательства:
подробно и в доступной форме больному должны быть разъяснены все последствия отказа, в т. ч. вероятность неблагоприятного (летального) исхода;
отказ с указанием возможных последствий подписывается пациентом (или его законным представителем) и медицинским работником.
Отказ может быть сформулирован следующим образом: «от предложенной госпитализации (или медицинского вмешательства) отказываюсь, мне подробно и в доступной форме объяснены возможные последствия моего отказа, в т. ч. вероятность неблагоприятного (летального) исхода», далее следуют подписи больного или его законного представителя и медицинского работника, получившего отказ. Оптимально, если такой отказ больной напишет собственноручно.
К СВЕДЕНИЮ
В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 02.12.2009 № 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» карта вызова СМП имеет утвержденные формы оформления отказа больного от медицинского вмешательства и госпитализации.
В случае отказа больного от госпитализации необходимо передать вызов в поликлинику (для активного посещения участковым врачом) или оформить активный вызов к этому больному для бригады СМП (желательно, чтобы активный выезд выполнил тот врач СМП, который был на первом вызове).
Строго следуя правилам оформления карты вызова, врач СМП может быть уверенным, что составляет медицинский и юридический документ, полностью соответствующий всем предъявляемым требованиям и являющийся отражением его профессиональной грамотности, умений и личных качеств. |
