Управление здравоохранения администрации г. Екатеринбурга
Муниципальное учреждение «Станция скорой медицинской помощи имени В.Ф.Капиноса»
ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия РФ
ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ
В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
В УСЛОВИЯХ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Екатеринбург
2013
Управление здравоохранения администрации г. Екатеринбурга
Муниципальное учреждение «Станция скорой медицинской помощи
имени В.Ф.Капиноса»
ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия
«Утверждаю»
ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИИ В УСЛОВИЯХ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(учебное пособие для врачей, фельдшеров службы скорой медицинской помощи, студентов медицинских учебных заведений).
Издание 3-е, переработанное, дополненное.
Екатеринбург
2013
Методические рекомендации составлены в муниципальном учреждении
«Станция скорой медицинской помощи имени В. Ф. Капиноса», (Главный врач, к.м.н. – И.Б.Пушкарёв) и на кафедре скорой медицинской помощи (Зав. - профессор Л.А.Соколова), Уральской государственной медицинской академии, (ректор профессор С.М. Кутепов).
Автор – врач-методист муниципального учреждения «Станция скорой медицинской помощи имени В.Ф.Капиноса», ассистент кафедры скорой медицинской помощи УГМА, кандидат медицинских наук В.И. Белокриницкий
Рецензент -
Компьютерные иллюстрации – к.м.н. Ф.Д. Ваисов.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД – артериальное давление
АП - анамнез приступа
ВНОК – всероссийское научное общество кардиологов
ГИДУВ – государственный институт для усовершенствования врачей
ДЖ - джоуль, единица измерения напряжения.
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких
ККП - консультативно-кардиологический пост
ЛЭК - лечебно-экспертная комиссия
ОКП - острая коронарная патология
ОКС - острый коронарный синдром
ОНМК- острое нарушение мозгового кровообращения
СОМИВЦ – Свердловский Областной Медицинский Информационно-Вычислительный Центр
СМП - скорая медицинская помощь
ЧСС - число сердечных сокращений
ЭИТД - электроимпульсная терапия дефибриллятором
ЭКГ - электрокардиография, электрокардиограмма
ЭМП - экстренная медицинская помощь
СОДЕРЖАНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ--------------------------------5
ПРЕДИСЛОВИЕ К ТРЕТЬЕМУ ИЗДАНИЮ----------------------------------------
ВВЕДЕНИЕ_-------------------------------------------------------------------------------------------------
.РОЛЬ ЭКГ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ ПАТОЛОГИИ---------7
КОГДА НЕОБХОДИМО ЗАПИСЫВАТЬ ЭКГ ?-------------------------------------------------12
ПРАВИЛА ЗАПИСИ ЭКГ ----------------------------------------------------------------------------13
СТАНДАРТНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ----------------------------------------------------------------------21
УСИЛЕННЫЕ ОТВЕДЕНИЯ -------------------------------------------------------------------------21
ГРУДНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ -----------------------------------------------------------------------------23
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ --------------------------------------------------------------23
АНАЛИЗ ДЕФЕКТОВ, ВОЗМОЖНЫХ ПРИ ЭКГ-ОБСЛЕДОВАНИИ ---------------------26
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ -----------------------------------------------------------------------------35
ЭКГ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЯХ ОКП -------------------------------------------------45
МЕТОДИКК РАСЧЕТА ЭКГ -----------------------------------------------------------------------47
ЭКГ-ЗАКЛЮЧЕНИЕ ----------------------------------------------------------------------------------51
II. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И Б С ------------------------------------------- 53- ПОЛНАЯ А-В БЛОКАДА ------------------------------------------------------------- ------- ----53
СХЕМА ИНФОРМАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО-------------------- 55
Жалобы---------------------------------------------------------------55
АНАМНЕЗ ПРИСТУПА -------------------------------------------------------------- -----------56-
Стенокардия---------------------------------------------- ---------58
ИНФАРКТ МИОКАРДА ----------------------------------------------------------- ---------------65---
ЗАКЛЮЧЕНИЕ --------------------------------------------------------------------- ---------------72----
РЕОМЕНДАЦИИ ВНОК--------------------------------------------------------- ----------------72-
III. ЛИТЕРАТУРА ---------------------------------------------------------- -- ------------ 82- IV. ПРИЛОЖЕНИЕ 1------- ----------------------------------- ----------- --------------------83-- ПРИЛОЖЕНИЕ 2-------------------------------------------------- --- -- ---------------------89
АННОТАЦИЯ
Настоящая работа не претендует на роль оригинального пособия по электрокардиографии, которых в настоящее время издано достаточное количество.
Автор ставил своей целью научить врача скорой помощи, фельдшера, студента применить на практике теоретические знания, полученные ими в учебных заведениях, из различных источников по ЭКГ, применительно к скорой помощи, условия работы которой существенно отличаются от таковых в кабинете функциональной диагностики или даже в поликлинике, где у медицинского работника есть постоянное рабочее место, а записью и анализом электрокардиограмм занимаются отдельные специалисты. Задача данного пособия на основе анализа, с помощью наглядных примеров, уберечь от возможных ошибок, могущих возникнуть в работе, особенно при недостатке опыта.
В основу пособия положен материал ряда известных руководств по ЭКГ как отечественных, так и зарубежных, а также личный опыт автора, полученный им за время работы в кардиологической службе скорой помощи г. Екатеринбурга, начиная с 1960 года, (с момента ее основания ). В работе приводится 21 пример дефектов тактики и диагностики из них 12 – в работе скорой помощи, 9 – в работе поликлиник. Работа содержит 40 иллюстраций в основном тексте и 19 – в приложении, 3 таблицы, 24 литературных источника.
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ
Первое издание «Рекомендаций» вышло в 1994 году [13]. Необходимость в нем была обусловлена тем обстоятельством, что в соответствии с приказом Министра здравоохранения СССР Е.И.Чазова линейные бригады скорой медицинской помощи, как ранее специализированные, были также оснащены электрокардиографами. По понятным причинам врачи линейных бригад не могли в короткий срок получить достаточную подготовку по такому серьезному разделу внутренней медицины, как электрокардиография. Пройдя беглый курс подготовки по этой дисциплине, врач должен был для закрепления полученных знаний иметь возможность регулярной практики, применяя этот метод на вызовах. Однако, структура вызовов линейных бригад не давала такой возможности, так как по алгоритму посыла на вызовы кардиологического профиля диспетчерская направляла, преимущественно, кардиологические бригады. Такой диссонанс между недостаточной подготовкой и отсутствием возможности регулярного тренинга приводил ( и приводит поныне) к многочисленным ошибкам, как в диагностике острой коронарной патологии за счет необоснованной переоценки данных ЭКГ, так и за счёт недооценки т. н. «малых признаков», что в обоих случаях указывает на недостаточное владение методом. Это обстоятельство и определило интерес практических врачей к указанному пособию.
После восстановления на станции цикла СМП (по нашей инициативе) для студентов УГМА в 2003 году, интерес к «Рекомендациям» еще более повысился, теперь еще и со стороны студентов, так как в вузовской программе изучению, применению ЭКГ, а особенно в условиях практического здравоохранения, его догоспитального этапа, отводится явно недостаточно времени. На время прохождения цикла студенты получают, в числе другой литературы, и упомянутые «Рекомендации». ( С появлением у станции скорой помощи г. Екатеринбурга своего сайта, студенты получили возможность знакомиться с данным пособием на сайте – www. 03-ektb.ru)
В работе скорой помощи, в отличие от кабинетов функциональной диагностики, получение данных ЭКГ-обследования больного неразрывно связано с постановкой диагноза этим же врачом, поэтому во втором издании предпринята попытка совместного изложения вопросов диагностики с учетом данных ЭКГ, причём автор старался обратить внимание читателя на то обстоятельство, что последнее слово всегда должно оставаться за правильной оценкой клинической картины. Приводимыми примерами автор пытается это иллюстрировать.
Выпуск настоящего издания, по мнению автора, должен удовлетворить потребность читателя. Методические рекомендации адресованы, прежде всего, работникам скорой помощи, а также студентам медицинских учебных заведений.
Во втором издании уделено больше внимания, наряду с электрокардиографической - клинической диагностике острой коронарной патологии, даются рекомендации по сбору анамнеза, в частности «анамнезу приступа», что является приоритетной разработкой нашей станции, своеобразным « know how » [16], дифференциальной диагностике форм ИБС с кардиалгиями другого генеза.
Автор с благодарностью воспримет конструктивные критические замечания и пожелания, которые постарается учесть в дальнейшей работе.
ПРЕДИСЛОВИЕ К ТРЕТЬЕМУ ИЗДАНИЮ
С момента выхода второго издания прошло шесть лет ( 2006 г. ) Каждый руководитель подстанции получил необходимое количество экземпляров. Оно стало доступным не только работникам скорой помощи, но и некоторым студентам медакадемии. Но не только это обстоятельство определило выход в свет третьего издания. В экспертной работе, проводимой в МУ «ССМП им. В.Ф.Капиноса» приходится сталкиваться с диагностическими ошибками, связанными с неправильным толкованием рекомендаций Всероссийского Научного Общества Кардиологов о формулировке группы диагнозов Острый Коронарный Синдром и Инфаркт миокарда. По мнению авторов рекомендаций, они должны были внести «ясность в умы наших врачей». Повседневная практика показывает, что пока цель не достигнута. Кто виноват? Не будем искать виновных. Обратимся к фактам.
На протяжении многих лет классическими опорами для постановки диагноза ОКС или Инфаркт миокарда считаются: 1. Жалобы. 2. Клиническая картина. 3.Данные Электрокардиографического исследования. Так как речь идёт об условиях догоспитального этапа, то автор сознательно не упомянул использование биохимических тестов, информативность которых проявляется, как правило, не ранее третьего - четвёртого часа. Что касается первых двух составляющих, то здесь ничего не изменилось. 3. Что касается данных ЭКГ. В соответствии с рекомендациями ВНОК, появилась более подробная детализация электрокардиографических изменений: ИМ с подъёмом сегмента ST, ИМ без подъема ST, ОКС с подъёмом ST, ОКС без подъёма ST и т.д. Вот такая детализация оказалась не под силу некоторым нашим врачам. В свете этих указаний для диагностики ОКС врачи ищут элевацию сегмента ST, не обращая внимание на наличие депрессии этого сегмента. Правильная формулировка диагноза уже на этапе скорой помощи имеет значение для адресной госпитализации больных с учетом их дальнейшего специфического лечения. Поэтому автор счёл целесообразным в третьем издании изложить основы диагностики различных проявлений ОКС, основываясь на рекомендациях ВНОК. Читатель встретит здесь наиболее распространённые ошибки, возникающие при формулировке диагнозов ОКС и ИМ, приведены новые примеры ошибок, совершенных врачами при описании электрокардиограмм при назначении лечения, при оказании помощи.
В повседневной врачебной практике,
интуиция врача и его опыт, сегодня,
к сожалению, ценятся намного ниже,
чем диагноз, поставленный с применением большого количества
аппаратуры.
Но нужно ясно понимать, что даже самая совершенная диагностика является только вспомогательным средством для мыслящего врача.
|
