Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при

Скачать 175 Kb.

Название	Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при
Тип	Документы

filling-form.ru > Бланки > Документы

Общероссийская общественная организация

«Российское общество скорой медицинской помощи»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ИНОРОДНОМ ТЕЛЕ В ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОМ ТРАКТЕ

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

2014 г.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ИНОРОДНОМ ТЕЛЕ В ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОМ ТРАКТЕ

Автор: А.А. Захаренко, заведующий отделением онкологии клиники факультетской хирургии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Определение: Под инородными телами (соrpora aliena) понимают различные тела и предметы как органического, так и неорганического происхождения, чуждые организму и внедрившиеся в ткани, органы, полости естественным путем, либо через операционную или нанесенную твердым предметом рану.

Инородные тела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – это предметы, которые поступили в органы пищеварительного тракта извне или образовались в самом организме и по своему составу не могут быть использованы в нормальных условиях как пища.

Код по МКБ-10	Нозологическая форма
Т18	Инородное тело в пищеварительном тракте

КЛАССИФИКАЦИЯ

Уровень локализации инородных тел в ЖКТ: пищевод – 68,4 %, желудок – 18,9 %, тонкая кишка – 7,1 %, толстая кишка – 3 %, прямая кишка – 2,6 %. Инородные тела желудочно-кишечного тракта подразделяются на следующие основные группы:

А. Проглоченные инородные тела

1. По причинам проглатывания:

а) умышленно проглоченные;

б) случайно проглоченные;

в) незаметно проглоченные.

2. По характеру материала:

а) металличиские;

б) неметаллические (пластмассовые, стеклянные и т.п.).

3. По характеру инородного тела:

а) острые;

б) тупые.

4. По величине:

а) крупные - длиной более 8 см;

б) средние -длиной от 5 до 8 см;

в) мелкие - длиной до 5 см.

5. Особые разновидности:

а) связки и конгломераты;

б) рыбьи и мясные кости;

в) радиоактивные;

г) токсичные (ртуть-содержащие и др.);

д) контейнеры с наркотиками.

Б. Инородные тела, введённые в организм восходящим путём (через прямую кишку):

1. По причинам введения:

а) самовведение при психических расстройствах;

б) орудия анальной мастурбации;

в) ятрогенные;

г) преступно сокрытые предметы;

2. По характеру и свойствам материала:

а) металлические;

б) плотные неметаллические (пластмассовые, деревянные и др.);

в) хрупкие (стеклянные).

3. По величине:

а) крупные - поперечным размером более 5 см или длиной более 15 см;

б) средние- поперечным размером от 2 до 6 см при длине менее 15 см;

в) мелкие – поперечным размером менее 2 см.

4. По степени повреждений прямой кишки:

а) без повреждений;

б) с непроникающими повреждениями;

в) с проникающими повреждениями

В. Инородные тела, попавшие в ЖКТ травматическим путём:

1. После ранений:

а) первичные (пули, осколки снарядов)

б) вторичные (частицы металла, одежды и др.).

2. Оставленные во время операций:

а) преднамеренно (не рассасывающиеся лигатуры, скрытые дренажи и др.);

б) случайно.

Г. Инородные тела, образовавшиеся в организме:

1. Безоары

2. Кишечные камни:

а) истинные (энтеролиты);

б) ложные (копролиты).

3. Желчные камни в кишечнике.

4. Мочевые камни, мигрировавшие в ЖКТ.

Д. Живые инородные тела ЖКТ:

1. Паразиты (аскариды, широкий лентец и некоторые другие).

2. Прочие (змеи, пиявки и др.).

Классификация по признакам, общим для всех групп:

1. По количеству:

а) единичные;

б) множественные.

2. По месту обнаружения: инородные тела желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной кишки, дивертикула Меккеля, червеобразного отростка, слепой, восходящей ободочной, поперечной ободочной, нисходящей ободочной, сигмовидной, прямой кишки.

3. По рентгенологической характеристике:

а) рентгеноконтрастные;

б) малоконтрастные;

в) рентгенонегативные.

4. По характеру клинического течения:

а) неосложненные;

б) осложненные (ущемлением, перфорацией, перитонитом, кишечной непроходимостью и др.).

Клиническая картина

Выделяют 3 формы клинических проявлений инородного тела ЖКТ.

1) Латентная форма встречается у больных с единичными инородными телами небольшой величины (от 2 до 5 см), у которых не наблюдалось никаких клинических симптомов от момента проглатывания предмета до его самопроизвольного отхождения естественным путём. Решающее значение в диагностике данной формы имеют анамнез, рентгенологическое и эндоскопическое исследования.

2) Манифестная форма, имеет отчётливые клинические проявления инородных тел. Обычно это "кочующие" боли в животе, связанные с миграцией одного или нескольких предметов по просвету ЖКТ или боли, локализованные в одной области. Боли, как правило, усиливаются при движении и физическом напряжении. Достаточно специфическими симптомами проглоченных инородных тел являются чувство "тяжести" в эпигастральной области, возникающее в результате непосредственного давления тяжёлых или множественных предметов на стенку желудка, симптом "пальпаторного провоцирования болей" (усиление болей во время и после осторожной пальпации передней брюшной стенки). При множественных инородных телах желудка определялся аускультативный симптом "позванивания": при мягком толчке кистью руки в эпигастральной области фонендоскопом в точке на 2-3 см выше пупка выслушивается металлический звук в результате удара металлических предметов друг о друга. При инородных телах дистальных отделов ЖКТ на первый план выходят симптомы острой кишечной непроходимости. Тошнота, рвота, метеоризм и некоторые другие симптомы, не являясь специфическими, также имеют значение при постановке диагноза.

3) Клиническая картина при осложнённой форме зависит от характера осложнения. У большинства больных отмечены симптомы перфорации полого органа ЖКТ или ущемления инородного тела. Ущемление чаще всего возникает в двенадцатиперстной кишке и проявляется жестокими, нестерпимыми болями в эпигастральной области или правом подреберье, многократной рвотой, вздутием живота.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Диагностика (D,4).

На догоспитальном этапе ведущими диагностическими составляющими являются:

данные анамнеза и жалобы больного;
данные объективного осмотра, включая пальцевое ректальное исследование.

Дифференциальный диагноз.

Проводится со всеми заболеваниями, входящими в синдром «острого живота»: осложнённая язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, перитонит, острый аппендицит, ахалазия пищевода, стеноз выходного отдела желудка и другие. При интенсивных болях за грудиной необходимо исключить острый коронарный синдром.

Лечение и показания к доставке пациента в стационар.

При очевидных симптомах или подозрении на наличие инородного тела в ЖКТ больного нужно экстренно доставить в многопрофильный стационар с возможностью оказания специализированной экстренной хирургической медицинской помощи и доступностью круглосуточной лечебной эндоскопии. Медицинская эвакуация осуществляется в положении лёжа на носилках с приподнятых головным концом. При интенсивном болевом синдроме возможно внутримышечное введение спазмолитиков (раствор папаверина гидрохлорида 2% - 2 мл).

При проксимальном расположении инородных тел существует высокий риск аспирации слизи и желудочного содержимого. ]При высоком риске или возникновении аспирации показана эндотрахеальная интубация больного.

Часто встречающиеся ошибки.

Задержка доставки пациента в стационар при латентной клинической форме заболевания, которое в любой момент может манифестировать своими осложнениями.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)
Основанием для постановки диагноза – инородное тело ЖКТ являются данные анамнеза и объективного осмотра, после чего все больные делятся на 2 группы по признаку наличия осложнений.

Группа больных, у которых осложнения отсутствуют, далее обследуется в СтОСМП. При наличии аспирационного синдрома, признаков перитонита, декомпенсированной острой кишечной непроходимости – пациент помещается в ОРИТ для дообследования и последующего специализированного лечения.

Всем больным с инородным телом ЖКТ в СтОСМП выполняется:

измерение АД, ЧСС, ЧД;
пальцевое исследование прямой кишки;
общий анализ крови; биохимический анализ крови (амилаза, билирубин, АЛТ, АСТ);
ЭКГ, консультация врача-терапевта;
Rg-графия грудной и брюшной полостей;
ФГДС (диагностическая и лечебная);
ФКС (при инородном теле толстой кишки)
Консультация врача-оториноларинголога

Дополнительные исследования (по показаниям): УЗИ органов брюшной полости, биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин, калий и натрий; тромбоциты, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), МНО, фибринолитическая активность плазмы, рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ, ирригоскопия (показания к ирригографии достаточно узкие из-за того, что бесконтрольное ретроградное введение бариевой взвеси при наличии инородного тела в просвете кишки может привести к грозным осложнениям).
Существуют следующие показания к выполнению эндоскопического исследования, в основе которых лежит риск аспирации желудочного содержимого или перфорации органа, проксимальное расположение инородных тел или острая кишечная непроходимость:

Экстренное эндоскопическое исследование показано:

пациентам с полной обструкцией пищевода и высоким риском аспирации;
пациентам с дисковыми батареями в пищеводе;
пациентам с острыми предметами в пищеводе.

Неотложное эндоскопическое (в течение 2 часов) исследование показано:

пациентам с неострыми предметами в пищеводе;
при пищевом комке в пищеводе без полной обструкции;
пациентам с острыми предметами в желудке или ДПК;
при наличии предметов размером более 6 см в проксимальной части ДПК;
при наличии магнитов в зоне досягаемости эндоскопа.

Отсроченное (12-24 часа) эндоскопическое исследование показано:

пациентам с монетами в пищеводе;
при предметах в желудке размером более 2,5 см;
пациенты с дисковыми и цилиндрическими батареями в желудке, без клинических проявлений.

Лечение (D,4) :

Методом выбора является лечебная эндоскопия. У психо-неврологических больных и у детей часто требуется проведение общего наркоза.

В настоящее время практически все случаи невольного или умышленного заглатывания остроконечных инородных тел (иглы, булавки, гвозди, рыбные кости и т. д.), при которых велика опасность возникновения перфорации, следует рассматривать как показание к срочному лечебно-диагностическому эндоскопическому исследованию. Эндоскопическое исследование должно проводиться в неотложном порядке и у больных, у которых инородное тело любой формы застряло в области одного из физиологических сужений пищевода. Пребывание инородного тела в пищеводе даже в течение нескольких часов может привести к возникновению пролежня стенки и развитию медиастинита. Аналогичной тактики следует придерживаться и в тех случаях, когда инородное тело, проядя пищевод, вклинилось в привратник или стенозированный гастроэнтеро- или гастродуоденоанастомоз, вызвав их острую непроходимость.

При небольших инородных телах (диаметром до 2,5 см) округлой или овальной формы (металлические, стеклянные или пластмассовые шарики, монеты, фруктовые и ягодные косточки, зубные коронки и др.), при которых отсутствует опасность перфорации полого органа, в большинстве случаев оправдана выжидательная тактика, так как вероятность спонтанного их отхождения естественным путем достаточно велика. Проведение эндоскопического вмешательства при предметах подобного рода показано, если не происходит эвакуация их из желудка в течение нескольких дней. Крупные инородные тела, даже прошедшие через пищевод, обычно не эвакуируются через привратник. В случае поступления их в тонкую кишку они могут в дальнейшем остановиться в области илеоцекального угла или другого участка тонкой или толстой кишки, что потребует хирургической операции. В связи с этими обстоятельствами при инородных телах желудка диаметром более 2 см следует считать показанным эндоскопическое извлечение, которое, однако, может проводиться как плановое вмешательство.

При безоарах желудка лечение целесообразно начинать с консервативной терапии, включающей прием растворов соды, целлюлозы или других аналогичных препаратов. Даже если этот вид лечения и не приведет к полному эффекту, он способствует размягчению камней растительного происхождения, что облегчает последующее эндоскопическое вмешательство. В промежутках между сеансами лечебной эндоскопии консервативную терапию следует продолжать. При уже частично разрушенных безоарах она оказывает более выраженное терапевтическое действие.

Противопоказаний к эндоскопическому удалению различных инородных тел из желудочно-кишечного тракта практически нет.

Показания к госпитализации в специализированное отделение стационара:

осложнения, связанные с инородным телом ЖКТ (перфорация, острая кишечная непроходимость и т.п.);
необходимость динамического наблюдения за пациентом при высоком риске развития осложнений;
все инородные тела дистальных отделов ЖКТ.

Показания к амбулаторному лечению по месту жительства:

отсутствие инородного тела в ЖКТ при обследовании в СтОСМП;
полное удаление инородного тела при лечебной эндоскопии;
самостоятельное отхождение инородного тела без клинических проявлений.

Показания к госпитализации на койки краткосрочного пребывания в СтОСМП:

динамическое наблюдение за пациентами с риском формирования осложнений инородного тела ЖКТ;
динамическое наблюдение за пациентами после неполного или проблемного удаления инородного тела ЖКТ.

Рекомендации:

Рекомендуется избегать контрастных рентгенологических исследований до удаления инородного тела ЖКТ (В, 1+)
При инородном теле выше или на уровне гортани – показан осмотр врача-оториноларинголога (В, 1+)
Рекомендуется экстренное эндоскопическое удаление застрявших в пищеводе пищевых комков и инородных тел, вызывающих полную обструкцию пищевода (С, 2+)
Для удаления инородных тел возможны все доступные эндоскопические методы: полное удаление, частичное удаление или аккуратное проталкивание (С, 2+)
Рекомендовано эндоскопическое удаление всех предметов из желудка размером более 2,5 см (В, 1+)
Рекомендовано эндоскопическое удаление острых предметов или предметов длиной более 6 см из желудка или проксимальных отделов ДПК (2+)
Рекомендовано эндоскопическое удаление дисковых батарей из пищевода (2+)
Рекомендовано эндоскопическое удаление всех магнитов в зоне досягаемости эндоскопа (С, 2+), в случае невозможности – динамическое наблюдение врача-хирурга.
Пациенты с монетами в пищеводе без клинических проявлений могут наблюдаться 12-24 часа до эндоскопического удаления (если не произошло спонтанного выхода монеты) (С, 2+)
Пациенты с дисковыми и цилиндрическими батареями в желудке, без клинических проявлений, могут наблюдаться до 48 часов. Нахождение батареи в желудке более 48 часов является показанием к её удалению.
Не рекомендуется эндоскопическое извлечение наркотических контейнеров (С, 2+)

Литература:

ASGE Standards of Practice Committee. Management of ingested foreign bodies and food impactions. Gastrointest endosc 2011 Jun; 73 (6): 1085-91
Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. Grade: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336:924-6.
Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al; American Society for Gastroin- testinal Endoscopy. Guideline for the management of ingested foreign  bodies. Gastrointest Endosc 2002;55:802-6.
Kerlin P, Jones D, Remedios M, et al. Prevalence of eosinophilic esoph-  agitis in adults with food bolus obstruction of the esophagus. J Clin  Gastroenterol 2007;41:356-61.
Бебуришвили А.Г., Мандриков В.В., Акинчиц А.Н. Инородные тела желудочно-кишечного тракта // Учебно-методическое пособие для врачей-интернов, клинических ординаторов, хирургов и эндоскопистов Издательство ВолГМУ Волгоград 2007, 32 стр
Богомазов С.В. Инородные тела желудочно-кишечного тракта: Автореф. дис. канд. мед. наук. – Владивосток, 1998. – 18 с.
Кубланов Б.М. Инородные тела желудочно-кишечного тракта: Автореф. дис. канд. мед. наук. – Л., 1995. – 22 с.

Приложение

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнения экспертов

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)

Сила	Описание
А	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

	Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...		Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...
	Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...		Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...
	Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...		Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... ...
	Методические рекомендации составлены в муниципальном учреждении «Станция... Применение электрокардиографии в диагностике острой коронарной недостаточностии в условиях скорой медицинской помощи		Клинические рекомендации (протокол лечения) "Оказание медицинской... Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений),...
	159-12 «Оказание скорой медицинской помощи» Целью оказания услуги является оказание скорой медицинской помощи достаточного уровня качества в максимально короткие сроки, обеспечение...		Клинические рекомендации (протокол) Москва 2014 Руководителям органов... Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при

Похожие: