Методические указания по написанию карты вызова (учебное пособие для врачей, фельдшеров службы скорой медицинской помощи, студентов медицинских учебных заведений)
Скачать 321.84 Kb.
|
| Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга Муниципальное учреждение «Станция скорой медицинской помощи имени В.Ф. Капиноса» ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия РФ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО НАПИСАНИЮ КАРТЫ ВЫЗОВА (УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ, ФЕЛЬДШЕРОВ СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ) Екатеринбург 2010 Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга Муниципальное учреждение «Станция скорой медицинской помощи имени В.Ф. Капиноса» ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия РФ «Утверждаю» Начальник управления Здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга ___________________ А.И. Прудков «___» _____________ 2010. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО НАПИСАНИЮ КАРТЫ ВЫЗОВА (УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ, ФЕЛЬДШЕРОВ СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ) Издание 2-е, дополненное и переработанное Екатеринбург 2010 Учебное пособие составлено в МУ ССМП им. В.Ф. Капиноса (главный врач М.А. Кириченко), на кафедре скорой медицинской помощи (зав. проф. д.м.н. Л.А. Соколова) ФПК и ПП УГМА, (ректор – проф. д.м.н. С.М. Кутепов). Авторы: Зав. ОМО МУ «Станция скорой медицинской помощи имени В.Ф. Капиноса», ассистент кафедры скорой медицинской помощи УГМА, к.м.н. Ф.Д. Ваисов Врач-методист «Станция скорой медицинской помощи имени В.Ф. Капиноса», ассистент кафедры скорой медицинской помощи УГМА, к.м.н. В.И. Белокриницкий Врач-методист «Станция скорой медицинской помощи имени В.Ф. Капиноса», к.м.н. В.А. Фиалко Рецензент Заведующая кафедрой скорой медицинской помощи ФПК и ПП УГМА профессор д.м.н. Л.А. Соколова АННОТАЦИЯ Карта вызова СМП - приравнивается к истории болезни и является юридическим документом со всеми вытекающими последствиями. Тем не менее, как показывают материалы КМС (контрольно методических советов), ЛЭК (лечебно-экспертной комиссии), и анализ дефектов карт вызова, систематически проводимый врачами оргметодотдела (ОМО), они еще далеки от совершенства. Наиболее часто - в 70% случаев отмечались погрешности в описании жалоб, анамнеза приступа, формулировке диагноза. Дефекты в соблюдении принципа логического соответствия диагноза клиническим данным составили от 12 до 20%. То же касается и ЭКГ-обследования. Продолжают встречаться безликие заключения, качество самих ЭКграмм оставляет желать лучшего. Настоящие рекомендации предназначены для работников скорой помощи, а также для студентов медицинских учебных заведений, так как помимо требований правильного заполнения документации, содержат и другую информацию, которая окажется полезной в процессе подготовки специалиста. Следует обратить внимание и на качество написания самого текста. Достаточно часто карты, заполнены небрежно, почерк неразборчив. Никто не требует писать каллиграфическим почерком. Но аккуратное, грамотное написание карты вызова, пусть некрасиво, но разборчиво - дело чести уважающего себя врача-профессионала. Неряшливый, непонятный (иногда и самому автору) текст свидетельствует о неуважении пишущего к эксперту, если хотите, к самому себе. Подумайте, сколько времени, да и нервов, тратит эксперт на расшифровку таких «каракулей». А известно ли Вам, что на станции скорой помощи в г. Комсомольске на Амуре «неидентифицируемый» почерк отнесен к дефектам и за это снимают баллы? Недопустимо написание в карте вызова заведомо ложных данных: указание на носилки, когда больной шел пешком, запись данных температуры, когда термометрия не проводилась, «отказ от носилок или госпитализации», в то время, когда врач не предлагал этого и т.д.. Такая дезинформация является грубым отклонением от стандартов оформления медицинской документации и может стать основанием для дисциплинарного взыскания или даже юридической ответственности медицинского работника. Настоящие рекомендации предназначены для работников скорой помощи, а также для студентов медицинских учебных заведений, так как помимо требований правильного заполнения документации, содержат и другую информацию, которая окажется полезной в процессе подготовки специалиста. ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ С момента выхода первого издания настоящих рекомендация прошло 12 лет. Оно было утверждено Приказом министра здравоохранения Свердловской области. № 436-П от 25.08.2000. С тех пор обновился кадровый состав работников скорой помощи. Появились новые требования к заполнению документов, в частности, к юридической стороне оформления карты вызова. Всё это определило необходимость второго, дополненного издания. Во втором издании подробнее излагаются вопросы формулировки диагноза, освещаются вопросы правовой грамотности медицинского работника. Принципы и методы сбора клинической информации. Лечебно-диагностический процесс, как известно, состоит из сбора (получения) клинической и параклинической информации о больном, его заболевании и установлении диагноза. В данном методическом пособии освещаются принципы и методы сбора клинических данных, являющихся основополагающими в постановке диагноза. Материалы излагаются на основе общепринятых принципов, но с дополнениями и изменениями с учетом догоспитального этапа. I. ЖАЛОБЫ В этом разделе излагаются жалобы, приведшие больного к врачу, в данном случае к вызову скорой помощи, т.е. ВЕДУЩИЕ жалобы. Выяснение жалоб идет двумя путями: АКТИВНО И ПАССИВНО. При первом варианте врач сам задает необходимые вопросы, при втором - выслушивает жалобы, которые излагает больной. Оптимальным считается сочетание обоих способов, обоих вариантов, хотя предпочтение отдают все-таки активному. (Больной не знает, на что нужно обратить внимание). Опытный врач должен показать свое умение из всего потока информации выбрать главное, необходимое для постановки диагноза. II. АНАМНЕЗ ПРИСТУПА (АNAMNESIS АССЕSSUS). В отличие от традиционной (классической) схемы сбора клинических данных в виде "нозологического анамнеза" – расспрос, выяснение, прежде всего, сведений у больного о развитии ближайшего по времени – остроприступного периода болезни. Опрос должен проводиться в сравнительном аспекте данного приступа с предыдущими, или (если приступ развился впервые) – развитие симптоматики его в динамике к моменту приезда бригады СМП. АП обычно имеет прямую логическую связь с ведущим симптомокомплексом, (прежде всего, с ведущими жалобами). Итак, прежде всего, необходимо выяснить (по возможности подробно): когда возник приступ, как проявился, что послужило причиной (если больной не может назвать ее, указать и это). Чем больной купировал приступ сегодня и раньше. Сравнить эффект. Отличие сегодняшнего приступа от предыдущих (или данного в динамике). Здесь как раз предпочтительнее активный способ расспроса. Нужно выяснить условия возникновения приступа. Что послужило причиной возникновения приступа сегодня, что вызывало приступы ранее. Например: раньше приступы стенокардии возникали при повышенной нагрузке (в том числе на фоне повышенного АД), сегодня - при обычной или даже в покое. В подавляющем большинстве случаев сбор анамнеза выглядит так: заболел тогда-то, принимал то-то. Такой шаблон лишает врача необходимой информации и отсюда – неправильный диагноз. При проведении дифференциальной диагностики со стенокардией обязательно нужно указать, как изменилась двигательная активность больного после возникновения приступа, характер боли, локализация, иррадиация, вызывал ли и раньше больной в подобных случаях скорую помощь. Врач должен уточнить в чем, по мнению больного, сходство и различие приступов. Если же у врача сложится впечатление об идентичности приступа, не нужно торопиться успокаиваться. Спросите, вызывал ли и раньше больной в подобных случаях скорую помощь. Если скорую вызывал и раньше – еще одно подтверждение того, что приступ не отличается от предыдущих. Если же окажется, что «скорая» сегодня впервые, при оценке больным приступа, как обычный, возникает противоречие, которое должно насторожить врача и подсказать ему правильное решение. Врач должен уточнить, чем по мнению больного, похож приступ, и если окажется, что предыдущий приступ сопровождался жизнеопасным состоянием, как и сегодняшний, то такая «похожесть» должна врача насторожить, а не успокоить, поскольку практика СМП призывает, что больные ИБС, как правило, прибегают к вызову скорой помощи, когда самопомощь неэффективно. ПРИМЕЧАНИЕ. Разработка и применение нашей методики сбора анамнеза продиктована спецификой догоспитального этапа, где медицинский персонал работает в условиях "тройного дефицита": - времени (цейтнот), - клинической информации и – ресурсов. Дефицит клинической информации связан не только с ограниченным временем пребывания врача (фельдшера) у постели больного, характером личности пациента, но и с особенностями острой стадии течения ургентных заболеваний (остроприступный период), на которую чаще всего (в 77 % случаев) приезжает бригада СМП. Одним из главных отличий острой стадии от других стадий ургентных заболеваний является "олигосимптоматика". Таким образом, сбор анамнеза приступа в условиях догоспитального этапа является наиболее экономным и быстрым методом распознавания ведущего симптомокомплекса, прежде всего – остроприступного периода болезни. Такой адаптированный к условиям скорой помощи сбор анамнеза нашел применение в практике МУ «ССМП» и станции СМП Свердловской области, а термин вошел в словарь терминов службы СПП догоспитального этапа (В. А. Фиалко, 2005). Только после тщательно собранного АП следует переходить к сбору анамнеза заболевания (anamnesis morbi) - если позволит время, обстановка и состояние больного. III. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ (STATUS PRAESENS). Здесь также имеется отличие. Осмотр нужно начинать с той системы (или органа), которая отражена в жалобах (прежде всего в ведущих – см. «Жалобы»). Другие системы следует осматривать постольку, поскольку они могут помочь в постановке диагноза. Например, при гипертензивном кризе, помимо ССС, необходимо описание ЦНС, а также системы органов дыхания для исключения возможного отека легких. При подозрении на патологию брюшной полости, помимо органов ЖКТ, в осмотр включают ССС, причем в неясных случаях требуется запись ЭКГ. Полнота осмотра должна определяться необходимостью и разумной достаточностью. Вряд ли у больного гастритом или почечной коликой, при переломе лодыжки, нужно подробно, описывать нервную систему, а у больного, осмотренного в салоне автомобиля - измерять температуру, тем более зимой. И если такие записи появляется в карте вызова, то либо врач совершает грубую ошибку, либо его описание объективных данных, мягко говоря, "необъективно". Однако, при описании той или иной системы, (когда этого требует характер заболевания), нельзя опускать важные детали. Так, при сердечной патологии, описывая ССС, необходимо указать: цвет кожных покровов и слизистых, характер тонов, наличие шумов, число сердечных сокращений, характер ритма, дефицит пульса при мерцательной аритмии, измерение границ, плотность края печени, наличие периферических отёков. Для системы органов дыхания: - характер дыхания, участие грудной клетки, особенности аускультации, перкуссии, число дыхательных движений; при хирургических заболеваниях органов живота – помимо ЖКТ – обследование сердечно-сосудистой системы. Центральная нервная система: - нельзя ограничиваться записью «без очаговой патологии». Обязательно указывать наличие или отсутствие асимметрии, которая может проявляться по-разному: сглаженность носогубной складки, величина зрачков, движения, мышечная сила - в конечностях, болевая и тактильная чувствительность на соответствующих участках тела - во всех случаях, когда нужно исключить ОНМК. При описании ССС и системы органов дыхания цвет и влажность кожного покрова и слизистых - обязательно. Отказаться от шаблонной фразы «кожный покров чистый». При травмах - величина повреждения органа (ов), наличие кровотечения, приблизительно объем кровопотери, сохранность функции органов движения. Деформация, патологическая подвижность (при переломах), потеря сознания. При ЧМТ - кроме status localis - осмотр ЦНС и сердечно-сосудистой системы. У больных в коматозном состоянии и алкогольном опьянении - все органы и системы, цвет кожного покрова! С другой стороны нужно указывать на те обстоятельства, которые могут повлиять на постановку диагноза и принятие правильных лечебных и тактических решений. Например: больной с трудом вступает в контакт (понижен слух или не понимает по-русски, конфликтная ситуация на вызове или даже угрозы в адрес членов бригады, отсутствие освещения на месте вызова (улица, квартира и др.) Любая нештатная ситуация должна быть отражена в карте. В ряде случаев, выделяются и описываются местные проявления болезни (случая), так называемые Status localis: - при радикулитах, межреберной невралгии, кожные высыпания, - при аллергических реакциях, инфекционных заболеваниях (особенно у детей), дермографизм. На последнюю страницу карты вынесены основные данные дополнительных параклинических исследований: цифровые измерения (АД, Рs, число дыханий в 1 мин., глюкометрия и др.). Однако, для более цельного восприятия больного, получения наиболее полного его клинического «портрета», целесообразно эти данные указывать в тексте при описании конкретной системы, а на последней странице эти данные дублировать. При записи результатов повторных измерений указанных параметров с одновременной и (обязательной!) регистрацией времени измерения - удобнее наблюдать динамику состояния больного. Нельзя также ограничиваться записью «состояние улучшилось». Нужно показать, в чем именно оно улучшилось в соответствии с предъявленными жалобами. Вся информация, в т.ч. вынесенная на титульный лист карты вызова – имеет юридическое значение. IV. ДИАГНОЗ Диагноз – установление (распознавание) факта заболевания, определение нозологической формы (в соответствии с МКБ-10). Сформированный диагноз должен начинаться с унитерма (например: ИБС, ГБ и др.), при этом недопустим словесный и смысловой жаргон. Обоснование диагноза и формулировка диагностического заключения проводятся на основании:
При этом необходимо учитывать не только вербальную, но и невербальную информацию.
В основе диагностического (как и лечебного процесса, в целом), лежит триединый принцип (ТП) или трехкомпонентный "подход", при котором предполагается наличие логического и патогенетического соответствия и обратной связи между тремя главными компонентами:
Несоблюдение данного "правила" и нарушение хотя бы одного из компонентов "ТП", (их несогласованности) функционирование всей "информационной системы" – нарушается, и возникают условия для принятия ошибочных решений врачом или фельдшером. Пример: На фоне повышения АД, больной жалуется на головные боли, боли за грудиной, уступающие действию нитроглицерина. Диагноз - «Гипертоническая болезнь II, криз». Боли за грудиной, которые, укладываются в картину стенокардии, не нашли отражения в диагнозе. Хотя ЭТИ боли логически заслуживали того, чтобы занять ведущее место в его формулировке. В результате было принято неправильное тактическое решение и больной оставлен дома. Повторно выехавшая бригада госпитализировала больного с диагнозом: «ИБС, нестабильная стенокардия, гипертоническая болезнь II, криз». В данном случае врачом были допущены грубые диагностические и тактические ошибки – по причине игнорирования требований "триединого принципа". Правила формулировки диагноза: А. Структура диагноза; 1). Основной диагноз. 2). Сопутствующие заболевания. Б. Основной диагноз состоит из 2-х компонентов: - клинико-анатомического диагноза (пневмония, ревматизм и др. Исключение составляет ишемическая болезнь и ее формы, где не требуется указания на атеросклероз). - и собственно клинической части, включающей осложнения, если они есть (например: сердечная недостаточность I- II или III ст.). ПРИМЕЧАНИЕ. Во избежание логических ошибок – в формулировку диагноза неправомерно включать взаимоисключающие заболевания, Например: "НЦД и сочетанный митральный порок сердца" или "НЦД и тиреотоксикоз", "Нефропатия II и гипертоническая болезнь" и др. В ряде случаев допускаются перестановка мест основного заболевания и его осложнений «1» и «2» для акцентирования внимания, в частности, персонала приемного отделения на жизнеопасном осложнении. Например, «отек легких на фоне гипертонического криза». Однако, когда не известен этиологический фактор, возможно написание синдромного диагноза: «Пароксизм мерцательной аритмии», «Маточное кровотечение». ПРИМЕЧАНИЕ. Оформление ЭКГ – обследования. В аппаратах современного типа такие параметры, как скорость записи, высота mv, подпись отведений – регистрируется автоматически. Поэтому внимание врача должно быть уделено сохранению этих данных на бланке в карте и (главное!) правильно интерпретации полученных данных. На бланке ЭКГ должна быть фамилия больного, бланк должен быть подклеен к карте. Если больному оказывалась реанимационное пособие, на ленте должны быть временные отметки проведения массажа, разряда ЭИТД, введения медикаментов. ПРИМЕЧАНИЕ. "Логический треугольник", является графическим выражением ЛДП, и соответствует 3 сторонам (разделам) "карты вызова":
В ситуациях, когда у больного 2 конкурирующих заболевания, а значит имеется сочетание 2-х конкурирующих диагнозов, в целях принятия правильного решения о госпитализации и выбора стационара, необходимо определить, какой из диагнозов должен быть выставлен на первое место, (в качестве направительного диагноза), а какой из них на второе место. Два варианта. 1-й вариант, когда на основании превалирующих клинических симптомов, на первое место выставляется то диагностированное заболевание, которое представляет наибольшую вероятность неблагополучного исхода (опасности для жизни или инвалидизации), и госпитализация осуществляется в профильный стационар в соответствии с направительным диагнозом. 2-й вариант, когда оба патологических процесса представляют в одинаковой степени опасность для жизни или инвалидизации пациента. В этом случае для оценки приоритетности заболевания в плане госпитализации решающим является выбор многопрофильного стационара или специализированного центра ЭМП (с учётом установленного порядка госпитализации в данном городе и возможности обеспечения в выбранном ЛПУ эффективного патогенетического лечения пациента). В соответствии с свыше сказанным и формулируется направительный диагноз. Примеры конкурирующих диагнозов. Первый вариант. Пример 1. 1). Желудочно-кишечное кровотечение. 2). ИБС, ОКС без подъема интервала S-T. (нестабильная стенокардия) → госпитализация в хирургический стационар. Пример 2. 1). ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. 2). Перелом лучевой кости в типичном месте. → госпитализация в травматологический стационар. Пример 3. Перелом бедренной кости справа. О. Левосторонняя пневмония → госпитализация в травматологический стационар. Второй вариант. Пример 4. 1). ИБС, ОКС с подъемом интервала S-T. Трансмуральный инфаркт миокарда. 2). ОНМК → госпитализация в кардиологический стационар. Пример 5. 1). Синдром раздражения позвоночной артерии. 2). Обострение хронического холецистита → госпитализация в неврологический стационар. Пример 6. 1). Ревматический митральный порок сердца. Пароксизмальная мерцательная аритмия. НК II- III, отёк лёгких. 2). ОНМК (эмболия сосудов головного мозга?). → госпитализация в терапевтический стационар. V. ЗАПИСЬ ОКАЗАННОЙ ПОМОЩИ Помощь, оказываемая больному, должна быть адекватна поставленному диагнозу. Если врач почему-либо сочтет нужным назначить препарат, не используемый широко при данной патологии, он должен оговорить это в карте вызова, указав причину своего решения. Если же применяемый в данной ситуации препарат не введен (нет в ящике, больной не переносит), - нужно оговорить и этот момент. Если несколько препаратов введены одновременно (внутривенно) - нельзя объединять их одной скобкой с пометкой в/в (в/м). Должно быть указано время введения каждого препарата, для чего на последней странице карты вызова имеется соответствующая графа. Используя нумерацию вводимых препаратов, можно кратко обосновывать последующие назначения. Например: «После «1» - боль не прошла, введено «2». Или после «4» - АД на прежнем уровне, введено «5» и т.д. Если больной отказывается от госпитализации, от носилок, от медицинской помощи, от назначения активного вызова участковому врачу - предупредить о возможных последствиях, (не забывая при этом о вежливой форме обращения) и сделать запись об этом в карте вызова, попросив расписаться больного или родственника в соответствующей графе. Если больной (его родственники) отказываются от подписи, при невозможности привлечь свидетелей - свои подписи ставят два члена бригады, помня о том, что водитель полноправный член бригады. При госпитализации указать способ транспортировки, состояние больного на момент прибытия в стационар. Если в пути состояние ухудшилось, указать в чем именно ухудшение, перечислить оказанную помощь, эффект. Последние измерения производятся в приёмном отделении, дежурный врач подтверждает эти данные своей росписью. ПРИМЕЧАНИЕ. На всех этапах оказания экстренной медицинской помощи необходимо неукоснительное соблюдение прав пациента, и прежде всего, права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (или отказ от него) и оформление соответствующих граф в карте вызова. VI. ПОРЯДОК ОФОРМЛЕНИЯ СЛУЧАЕВ СМЕРТИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ. О всех случаях смерти до приезда бригады или в ее присутствии сообщают старшему врачу. В милицию сообщают о смерти скоропостижной (внезапной), или при подозрении на насильственную (включая суицид), независимо от места случая. Во всех случаях оформляется карта вызова, в которой указываются все известные обстоятельства: время наступления смерти, если не известно точно, то хотя бы приблизительно, предполагаемые причины со слов родственников или по документам (с указанием источника информации), на что жаловался, где и кем наблюдался, были ли обращения в поликлинику и скорую помощь незадолго перед смертью. Если смерть наступила в присутствии бригады (в том числе в машине скорой помощи), указать обстоятельства, при которых наступила смерть, оказанную помощь. В случаях наступления смерти у детей до 1 года - выяснение: акушерского анамнеза, даты и места рождения, роста и массы тела при рождении, перенесенных заболеваний. При проведении реанимационных мероприятий обязательны временные отметки оказанных пособий. При прибытии к трупу обратить внимание на внешний вид трупа, положение тела, цвет кожных покровов и слизистых, вид освещения (естественное или искусственное), состояние одежды, наличие видимых телесных повреждений: странгуляционная борозда, повреждения на лице, кистях. Информация работников УВД или родственников о причинах смерти не входит в компетенцию скорой помощи, все разговоры с родственниками должны вестись в корректной форме. В карте вызова обязательно должны быть отражены т.н. "нештатные", в том числе конфликтные ситуации, могущие представлять интерес для руководства СМП или следственных органов. Основные признаки клинической смерти (остановка кровообращения).
Эти признаки берутся за основу констатации клинической смерти и срочного начала реанимационных мероприятий, не ожидая появления всего симптомокомплекса. Если определение какого-либо симптома, даже основного, затруднено, достаточно двух других основных признаков (отсутствие пульса, широкие зрачки без реакции на свет) и одного, двух дополнительных - отсутствие дыхания, резкая бледность. Наиболее достоверным подтверждением прекращения сердечной деятельности служит ЭКГ. Однако, нужно помнить, что применение этого метода оправдано только в том случае, если он не будет помехой при проведении реанимации. В противном случае от записи ЭКГ придется отказаться, так как основным видом реанимационного пособия является массаж сердца и ИВЛ. Достоверные признаки биологической смерти - биологическая смерть устанавливается на основании совокупности следующих признаков:
К дополнительным признакам относят прямую линию на электрокардиограмме - асистолия. ПРИЛОЖЕНИЕ. При заполнении карты вызова скорой медицинской помощи обязательно соблюдение следующих требований:
1). Указание о времени наступления смерти (по возможности). 2). Время проведения реанимационных мероприятий. 3). Четкое описание достоверных признаков биологической смерти. 4). ЭКГ-контроль во время реанимации (при наличии аппарата, в т.ч. и с дистанционным устройством).
|
Похожие:
 | Под редакцией директора Территориального центра медицины катастроф Свердловской области, главного внештатного специалиста мз со по... | | «Карта вызова скорой медицинской помощи», утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 02. 12. 2009г. №942 «Об утверждении... |
| «Карта вызова скорой медицинской помощи», учетная форма №110/у (далее – Карта вызова), утверждена Приказом Министерства здравоохранения... | | |
| Особенности ведения медицинской документации проиллюстрированы конкретными примерами и рекомендациями | | Порядок прохождения аттестации и получения квалификационной категории для фельдшера скорой помощи 7 |
| Руководство предназначено для практических врачей всех клинических специальностей, патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов,... | | Руководство предназначено для практических врачей всех клинических специальностей, патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов,... |
| ... | | Книга предназначена для студентов, аспирантов, преподавателей высших учебных заведений, работников органов государственной власти... |