Эндоскопическая диагностика заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных на поздних стадиях вич-инфекции с активной формой туберкулеза легких

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) увеличила продолжительность жизни и уменьшила заболеваемость оппортунистическими инфекциями у больных ВИЧ-инфекцией. В то же время ВИЧ-инфекция способствует переходу инфицированности микобактерией в заболевание туберкулезом, которое в силу отсутствия иммунитета неудержимо прогрессирует и приводит к летальному исходу (Батыров Ф.А., 2005; ТБ/ВИЧ, 2004). Госпитальная смертность достигает 43–89% случаев (Алексеева Л.П., 2008; Покровский В.В., Онищенко Г.Г., 2002; Mu A., 1998; WHO/HIV AIDS/2002/2; WHO/HTM/TB/2004).

Пандемия ВИЧ-инфекции в сочетании с туберкулезом обусловила рост заболеваемости инфекциями, ассоциированными с иммунодефицитом (вирусные инфекции, кандидоз и другие микозы, некоторые гнойно-септические инфекции, цитомегаловирусная инфекция, микоплазмозы, деструктивные заболевания бронхов).

В патологический процесс у данной категории больных включаются практически все органы, в том числе органы желудочно-кишечного тракта (эзофагиты, ГЭРБ, пищевод Барретта, кандидоз пищевода и кишечника, гастрит, бульбит, колит и др.) (Лабутина Ю.О., 2006; Старцева Г.Ю., 2002; Al.Anazi A., 2009; Трефильев И.Е., 2010). По мнению A. Mocroft и соавт. (2003), C. Sigrid, Vervoort и соавт. (2007), частота поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у ВИЧ/ТБ-инфицированных больных остается высокой, особенно у больных с иммунодепрессией.

Поражение пищевода вторичными заболеваниями по результатам эндоскопического осмотра у этих больных, по мнению ряда авторов, встречается значительно чаще, включая и кандидоз пищевода, более характерный для поздних стадий ВИЧ-инфекции (Шевяков М.А., Колб З.К., Борзова Ю.В., 2004; Шевяков М.А., 2007). В то же время, по данным M. Pennacio и соавт. (1992), поражения пищевода могут протекать бессимптомно в 48% случаев. Следовательно, уровень CD₄₊< 200 кл/мм³ является важным ориентиром для планового обследования верхних отделов ЖКТ. Возникающая дисфагия в процессе развития таких вторичных заболеваний, как ГЭРБ и кандидоз, может приводить к дефициту веса и/или кахексии, усугублять течение основного заболевания и интоксикации, что требует коррекции лечения, питания и эндоскопического, морфологического и ПЦР-контроля лечения. Характерными для ВИЧ/ТБ-инфицированных больных являются онкологические заболевания, в первую очередь саркома Капоши и лимфомы, которые могут протекать с поражением органов желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев они также клинически не проявляются и становятся случайными находками при проведении эндоскопического исследования или обнаруживаются на секции (Кроун С., 2006).

Особого внимания требует сопутствующая патология бронхиального дерева у ВИЧ/ТБ-инфицированных больных. До настоящего времени от 20 до 40% случаев специфического поражения бронхов остается не выявленной, поэтому вторичные инфекции и инфекционные осложнения, все клинические формы туберкулеза легких в различных фазах развития СПИДа, особенно в период выявления заболевания, требуют эндоскопической оценки состояния слизистой оболочки бронхиального дерева. Бронхоскопия, выполненная этим больным, позволяет получить дополнительную информацию о тяжести состояния, уточнить диагноз и провести коррекцию лечения специфического поражения легких и бронхиального дерева.

Эндоскопическая оценка состояния желудочно-кишечного тракта остается краеугольным камнем диагностики вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных больных с выраженной иммунной недостаточностью. Тем не менее роль эндоскопических методов диагностики патологии верхних отделов пищеварительного тракта и бронхиального дерева у ВИЧ/ТБ-инфицированных больных на поздних стадиях в литературе практически не освещена. Необходимость проведения эндоскопических исследований у ВИЧ/ТБ-инфицированных больных на поздних стадиях заболевания на собственном клиническом материале и результаты применения их в клинической практике легли в основу данной работы.
Цель работы – изучение роли и места эндоскопических методов в диагностике вторичных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с активной формой туберкулеза легких.

Задачи исследования:

1. 
   Выявить частоту и выраженность поражения пищевода ГЭРБ и кандидозом у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с активной формой туберкулеза легких и определить тип грибка.
   
2. 
   Оценить степень влияния рефлюксной болезни и кандидоза на слизистую оболочку верхних дыхательных путей у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с активной формой туберкулеза легких.
   
3. 
   Оценить роль и значение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с использованием морфологического исследования, ПЦР в диагностике патологии верхних отделов пищеварительного тракта у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с активной формой туберкулеза легких.
   
4. 
   Обосновать целесообразность включения в схему лечения ингибиторов протонной помпы и противогрибковых препаратов у обследованной группы больных в дополнение к специфической антимикробной и высокоактивной антиретровирусной терапии.
   

Научная новизна

Впервые в России на большом клиническом материале изучена патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с активной формой туберкулеза на фоне выраженного иммунодефицита в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с использованием современных эндоскопических методов диагностики, включая дополнительные методы (NBI-режим, хромоскопия, биопсия, забор материала на лабораторное исследование – ПЦР, морфологию).
Практическая значимость

Проведенные исследования доказали большую ценность эндоскопических методов в диагностике оппортунистических заболеваний у ВИЧ/ТБ-инфицированных больных на поздних стадиях. Современные методы эндоскопического исследования с использованием видеоэндоскопов с высокой разрешающей способностью позволили на ранних стадиях выявить частоту патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта ВИЧ/ТБ-инфицированных больных в стадии вторичных заболеваний. Полученные визуальные данные способствуют назначению адекватного лечения оппортунистических заболеваний ЖКТ в дополнение к антибактериальной и антиретровирусной терапии. Результаты исследования позволяют оптимизировать сроки эндоскопического контроля эффективности лечения патологии верхних отделов пищеварительного тракта, что способствует избеганию состояний, усугубляющих иммунодепрессию и течение основного и сопутствующего заболеваний.
Реализация результатов исследования

Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику ГБУ «Туберкулезная больница № 11 Департамента здравоохранения г. Москвы». Эндоскопические методы диагностики включены в план обследования больных ВИЧ/ТБ, а также используются в учебном процессе на кафедре хирургии ГОУ ПО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» на цикле «Эндоскопическая диагностика в хирургии» и для подготовки среднего медицинского персонала.

Дальнейшее внедрение результатов настоящего исследования в клиническую практику будет способствовать повышению результативности ранней диагностики оппортунистических заболеваний ЖКТ, уточнению распространенности патологии, своевременному назначению лечения, объективной оценке его эффективности.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Своевременная эндоскопическая диагностика патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у ВИЧ/ТБ-инфицированных больных на поздних стадиях с использованием современной видеоэндоскопической аппаратуры позволяет установить частоту вторичных заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Использование эндоскопических методов исследования пищевода у ВИЧ/ТБ-инфицированных больных дает четкое представление о характере и тяжести грибкового поражения пищевода, что во многом определяет успех лечения больных на поздних стадиях заболевания и восстановление основных функций пораженного органа.

Фибробронхоскопия позволят установить наличие воспалительных изменений слизистой оболочки бронхиального дерева, в частности, вызванных постоянной микроаспирацией содержимого желудка во время приступа кашля.

Включение ингибиторов протонной помпы и противогрибковой терапии в схему лечения ВИЧ/ТБ-инфицированных больных с выявленной патологией верхних отделов ЖКТ является необходимым и обоснованным.

Работа выполнена на кафедре военно-полевой хирургии Государственного образовательного учреждения последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (зав. кафедрой – профессор С.Н. Переходов), на базе ГБУ «Туберкулезная больница № 11 Департамента здравоохранения г. Москвы» (главный врач кандидат медицинских наук Л.П. Алексеева).
Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждались в рамках Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (2008; 2009). Апробация диссертационного исследования проведена на заседании сотрудников кафедры военно-полевой хирургии Государственного образовательного учреждения последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» 22.04.2011 г.
Степень личного участия в работе

Основу исследования составили материалы анализа результатов эндоскопического исследования 204 больных, в обследовании которых автор принимала непосредственное участие. Автором выполнено 80% эзофагогастродуоденоскопий и 40% фибробронхоскопий (ФБС). Личное участие соискателя включает оформление научных статей и выступление на научно-практических конференциях; написание и оформление диссертационной работы, внедрение в клиническую практику разработанных рекомендаций.

Публикации

По материалам, представленной к защите диссертации опубликованы 4 научные статьи в журналах, в том числе 1 – в журнале, входящем в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».
Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах печатного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 130 источников (82 отечественных и 48 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 36 рисунками, 9 таблицами и 6 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования

Материалы диссертации основаны на результатах практической деятельности двух специализированных отделений № 1 и 9 по лечению ВИЧ/ТБ-инфицированных больных туберкулезной больницы № 11 г. Москвы.

С 2008 по 2010 гг. обследовано 204 больных на поздней стадии ВИЧ-инфекции (СПИД) с активной формой туберкулеза (ВИЧ/ТБ-инфицированные больные). Данной группе больных выполнено 350 эндоскопических обследований верхних отделов пищеварительного тракта и 135 больным – 253 эндоскопических исследования бронхиального дерева.

Средний возраст обследованных больных составил 33,2±0,8 года. Основной контингент обследованных больных – люди без определенного места жительства в возрасте от 20 до 40 лет (98%), с отягощенным наркологическим и психическим анамнезом. Соотношение мужчин и женщин – 3:1. Характеристика больных по полу и возрасту представлена в таблице 1.

Таблица 1
Распределение по возрасту и полу у ВИЧ/ТБ-инфицированных больных

Возраст, лет	Мужчины		Женщины		Всего
	абс. ч.	уд.вес,%	абс. ч.	уд.вес,%	абс. ч.	уд.вес,%
20–30	41	20,1	26	12,7	67	32,8
31–40	81	39,7	23	11,3	104	51
41–50	22	10,8	8	3,9	30	14,7
Старше 50	2	1	1	0,5	3	1,5
Итого	146	71,6	58	28,4	204	100

По результатам оценки состояния обследованных больных при поступлении в стационар: удовлетворительное – в 15% случаев, средней тяжести – в 21%, тяжелое и крайне тяжелое – в 64%. Тяжесть состояния определялась выраженностью интоксикации, вызванной иммунодепрессией, туберкулезной интоксикацией, хроническим алкоголизмом, наркоманией. При этом у больных отмечались заторможенность, гектическая лихорадка с проливным потом, снижением массы тела. В 99% анализируемой группы выявлена III (Б, В) стадия развития ВИЧ-инфекции, а именно – стадия вторичных заболеваний.

Несмотря на молодой возраст и короткий срок длительности заболевания, в 44% у обследуемой группы больных установлена диссеминированная форма ТБ, отличающаяся многообразием клинических проявлений, протекающих от острого септического состояния до вялотекущего процесса. Больным ВИЧ/СПИД с диссеминированной формой ТБ свойственно лимфогематогенное распространение инфекции (43% – сочетанное поражение лимфатических узлов), которое зависит от уровня иммунодепрессии. При уровне CD₄₊ < 200 кл/мм³ (69%) диссеминация приобретает милиарный характер и сопровождается усилением тяжести кандидозного поражения органов пищеварения. Инфильтративная форма ТБ выявлена в 26% случаев. У этих больных сочетанное поражение лимфатических узлов установлено рентгенологически и эндоскопически в 29%. Инфильтративная форма туберкулеза отличалась острым началом, легочными симптомами различной степени выраженности (кашель, выделение мокроты, одышка), снижением веса, интоксикацией.

С появлением высокоактивной антиретровирусной терапии смертность от ВИЧ-инфекции и СПИДа резко сократилась. Антиретровирусная терапия значительно продлевает жизнь, по сути, переводит ВИЧ-инфекцию в разряд хронического заболевания, требующего постоянного, т.е. пожизненного, приема препаратов (Werneck-Silva A., Prado I., 2009). В то же время поражения ЖКТ у этих пациентов при лечении ВААРТ продолжают составлять высокий процент. Желудочно-кишечная патология у пациентов рассматривается как результат иммунодепрессии, интоксикации, патологии печени, а также как следствие терапии, более вероятны результаты осложнений на препараты. Эндоскопическая оценка состояния ЖКТ остается основным методом диагностики, особенно у пациентов с иммунодепрессией, которая является пусковым механизмом коинфекции. Число CD₄₊ Т-лимфоцитов в периферической крови помогает предсказать риск возникновения вторичных заболеваний. У ВИЧ-инфицированных пациентов с числом CD₄₊ <200 кл/мм³ самый высокий риск. Поэтому эндоскопия в диагностике оппортунистической инфекции верхних отделов ЖКТ у больных ВИЧ-инфекцией в эру ВААРТ занимает особое место (Ермак Т.Н. и др., 2009; Кравченко А.В., 2008; Dunn L. и др., 2007).