В ООО «АльфаСтрахование-омс» (наименование страховой медицинской организации (филиала), иной организации) от

Скачать 118.78 Kb.

Название	В ООО «АльфаСтрахование-омс» (наименование страховой медицинской организации (филиала), иной организации) от
Тип	Документы

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Образец для граждан старше 18 лет

В ООО «АльфаСтрахование-ОМС»

(наименование страховой медицинской организации (филиала), иной организации)

от Иванова Ивана Ивановича

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации ¹

Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации ООО «АльфаСтрахование-ОМС»

(наименование страховой медицинской организации)

Выбрать

только

один пункт

в связи с (нужное отметить знаком “V”):

	1) выбором страховой медицинской организации;
	2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;
	3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;
	4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Выбрать

только

один пункт

и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком “V”):

	1) в форме бумажного бланка;
	2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
	3) в составе универсальной электронной карты гражданина;
	4) отказ от получения полиса.

Номер полиса ²:

Отсутствует ³

Не заполнять
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.

Обязательно заполнить

Подпись .

(подпись застрахованного лица или его представителя)

1. Сведения о застрахованном лице

1.1. Фамилия Иванов

(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность⁴)

1.2. Имя Иван

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.3. Отчество (при наличии)⁵ Иванович

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком “V”)

1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком “V”):

Выбрать

только

один пункт

	1) работающий гражданин Российской Федерации;
	2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	4) работающее лицо без гражданства;
	5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом “О беженцах”;
	6) неработающий гражданин Российской Федерации;
	7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	9) неработающее лицо без гражданства;
	10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом “О беженцах”.
	11) временно пребывающий на территории Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г. Астане 29 мая 2014 г. (далее – договор о ЕАЭС) трудящийся иностранный гражданин государств – членов ЕАЭС;
	12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее Комиссия);
	13) должностное лицо Комиссии;
	14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации.

Обязательно заполнить

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом ⁶

Подпись .

(подпись застрахованного лица или его представителя)

1.6. Дата рождения: 01.01.1960

(число, месяц, год)

1.7. Место рождения: Город

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина паспорт РФ

1.9. Серия

1122

1.9. Номер

333444

1.10. Дата выдачи 01.01.2005
1.11. Гражданство: РФ

(название государства; лицо без гражданства)

1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации ⁷:

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации Область

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

Город

д) населенный пункт

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) Улица

ж) № дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира

к) дата регистрации по месту жительства 01.01.1960

П.1.13 заполняется при различии прописки и адреса фактического проживания

лицо без определенного места жительства ⁸

1.13. Адрес места пребывания ⁹ (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт

(село, поселок и т.п.)

П.п. 1.14 - 1.19 заполняются только иностранными гражданами

е) улица (проспект, переулок и т.п.)

ж) № дома (владение)

з) корпус (строение)

и) квартира

1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации ¹⁰:

а) вид документа

б) серия

в) номер

г) кем и когда выдан
1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без

гражданства): с		по
	(число, месяц, год)		(число, месяц, год)

1.16. Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства – члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия

1.17. Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации

1.18. Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств – членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование

Обязательно заполнить

1.19. Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания

1.20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

123-456-789-01
1.21. Контактная информация:

1.21.1. Телефон (с кодом): домашний

8-333-1234567

служебный

1.21.2. Адрес электронной почты mail@mail.ru .

П.2 заполняется лицами, оформляющими полис ОМС по доверенности

2. Сведения о представителе застрахованного лица ¹¹

2.1. Фамилия Петров

(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)

2.2. Имя Иван

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3. Отчество (при наличии) Иванович

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:
	мать	отец	иное	V	(нужное отметить знаком “V”)

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина паспорт РФ

2.6. Серия

1010

2.7. Номер

444333

2.8. Дата выдачи 12.12.2012

(число, месяц, год)

2.9. Контактный телефон: код

123

домашний

4567890

служебный

2.10. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия.

2.11. Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года.

2.12. Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом “О беженцах”, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах, указанных в подпункте 3 пункта 9 Правил.

2.13. Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание.

2.14. Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств – членов ЕАЭС выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства – члена ЕАЭС.

2.15. Временно пребывающим в Российской Федерации иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий.

Обязательно заполнить

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

Подпись		Петров И.И.
Подпись застрахованного лица/ его представителя ¹²		Расшифровка подписи

Дата подачи заявления представителю страховой компании

Дата:	дд.мм.гггг
	(число, месяц, год)

Заявление принял:
	(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала))		(расшифровка подписи)

Выдано временное свидетельство №

Дата:		М.П.
	(число, месяц, год)

Обязательно заполнить

Подпись		Петров И.И.
Подпись застрахованного лица/ его представителя ¹³		Расшифровка подписи

1 При заполнении заявления исправления не допускаются.

2 Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.

3 Отмечается знаком “V”, если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.

4 Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.

5 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

6 Поле, обязательное для заполнения.

7 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

8 Отмечается знаком “V”.

9 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.

10 Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.

11 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

12 Нужное подчеркнуть.

13 Нужное подчеркнуть.

	Филиал «Башкортостан» ООО «АльфаСтрахование-омс» Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного...		Наименование страховой медицинской организации (филиала), иной организации
	Наименование страховой медицинской организации (филиала)		Расшифровка выявленных дефектов медицинской помощи / нарушений при... Наименование страховой медицинской организации. Наименование медицинской организации
	Как и когда получить новый полис омс С 1 января 2011 года вступил в действие новый федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»....		Порядок обжалования действий сотрудников ООО «мск «медстрах» при... Лицо, подавшее в мск «медстрах» заявление о выборе/замене страховой медицинской организации, вправе обратиться с устным/письменным...
	Порядок заполнения бланков заявления о выборе страховой медицинской организации Заявление о выборе страховой медицинской организации (далее Заявление) заполняется лично гражданином или его представителем		Необходимость получения полиса омс впервые, например, для родившегося... С 01 января 2011 года в связи с вступлением в действие нового Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»...
	Полис омс: зачем нужен и как получить? На самые популярные вопросы о полисе омс отвечают специалисты по организации омс ленинск-Кузнецкого филиала Территориального фонда...		Инструкция по заполнению заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации (далее — Заявление) заполняется гражданином или его представителем

В ООО «АльфаСтрахование-омс» (наименование страховой медицинской организации (филиала), иной организации) от

Похожие: