В Филиал «Башкортостан» ООО «АльфаСтрахование-ОМС».
(наименование страховой медицинской организации (филиала)
от _______________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации1
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации __Филиал «Башкортостан» ООО «АльфаСтрахование-ОМС»_.
(наименование страховой медицинской организации)
в связи с (нужное отметить знаком «V»):
|
1) выбором страховой медицинской организации;
|
|
2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;
|
|
3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;
|
|
4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
|
и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования(нужное отметить знаком «V»):
|
1) в форме бумажного бланка;
|
|
2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
|
|
3) в составе универсальной электронной карты гражданина
|
|
4) отказ от получения полиса
|
Номер полиса2:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отсутствует3
|
|
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен. _________________________________________ .
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1. Сведения о застрахованном лице
Фамилия #-Zayavitel.lastName-#
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность4)
Имя #-Zayavitel.firstName-#
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
Отчество (при наличии)5 #-Zayavitel.middleName-#
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.4. Пол: муж.
|
#-Zayavitel.is_male-#
|
жен.
|
#-Zayavitel.is_female-#
|
(нужное отметить знаком “V”)
|
1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком «V»):
|
1) работающий гражданин Российской Федерации;
|
|
2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
|
|
3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
|
|
4) работающее лицо без гражданства;
|
|
5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;
|
|
6) неработающий гражданин Российской Федерации;
|
|
7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
|
|
8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
|
|
9) неработающее лицо без гражданства;
|
|
10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;
|
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом6____________________________________________________.
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1.6. Дата рождения: #-Zayavitel.birthdate-#
(число, месяц, год)
1.7. Место рождения: #-Zayavitel.birthplace-#
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.8. Вид документа, удостоверяющего личность
1.9. Серия
|
#-Zayavitel.passSeria-#
|
1.10. Номер
|
#-Zayavitel.passNo-#
|
1.11. Дата выдачи #-Zayavitel.passDate-# 1.11.1 Кем выдан #-Zayavitel.passFrom-#
1.12. Гражданство: #-Zayavitel.nationality.name-#
(название государства; лицо без гражданства)
1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации1:
б) субъект Российской Федерации
(республика, край, область, округ)
в) район
|
|
г) город
|
|
д) населенный пункт
|
|
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) _ ____
ж) № дома (владения)
|
|
з) корпус (строение)
|
|
и) квартира
|
|
к) дата регистрации по месту жительства ______ _______
|
лицо без определённого места жительства2
|
1.14. Адрес места пребывания3 (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):
б) субъект Российской Федерации _ _________________
(республика, край, область, округ)
д) населенный пункт _____ _____________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) _ __________________________________
ж) № дома (владение)
|
|
з) корпус (строение)
|
|
и) квартира
|
|
1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации4:
а) вид документа _ ___
г) кем и когда выдан _ ___
1.16. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с .
(число, месяц, год)
по .
(число, месяц, год)
1.17. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
1.18. Контактная информация:
1.18.1. Телефон (с кодом):
|
|
|
домашний
|
|
служебный
|
|
1.18.2. Адрес электронной почты __ ___.
|
2. Сведения о представителе застрахованного лица5
2.1. Фамилия _____ __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.2. Имя ______ _________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.3. Отчество (при наличии) ______ __________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором
указаны в заявлении:
|
|
|
|
|
|
|
|
мать
|
|
отец
|
|
иное
|
|
(нужное отметить знаком “V”)
|
|
|
|
|
|
|
|
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность _______ ________
2.8. Дата выдачи ___
(число, месяц, год)
2.9. Контактный телефон:
|
код
|
|
домашний
|
|
служебный
|
|
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
|
|
Подпись застрахованного лица/его представителя6
|
Расшифровка подписи
|
Дата:
|
|
(число, месяц, год)
|
|
Заявление принял: ___________________________
|
|
(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала)
|
(расшифровка подписи)
|
Выдано временное свидетельство № _____________________
Дата: ________________________-
|
М.П.
|
(число, месяц, год)
_______________________________________________Подпись застрахованного лица/его представителя1
|
'_____________________________
Расшифровка подписи
|
|
