Порядок заполнения бланков заявления о выборе страховой медицинской организации
Скачать 34.62 Kb.
|
| Порядок заполнения бланков заявления о выборе страховой медицинской организации 1. Заявление о выборе страховой медицинской организации (далее - Заявление) заполняется лично гражданином или его представителем. 2. Все записи в Заявлении необходимо делать аккуратно, четко, в строго отведенных зонах или на соответствующих линиях, предназначенных для заполнения данного пункта. При заполнении Заявления исправления не допускаются. 3. В адресной части Заявления указывается страховая медицинская организация, в которую представляется Заявление. 4. В строке «С условиями страхования ознакомлен» на заявлении ставится личная подпись застрахованного лица. Если заявление написано не самим застрахованным гражданином, а его представителем, то делается надпись «По доверенности» и ставится подпись и Ф.И.О. представителя застрахованного лица. 5. В разделе «Сведения о застрахованном лице» указываются сведения о гражданине, в отношении которого выдается полис обязательного страхования. При этом следует учитывать следующее: - фамилия, имя, отчество (пункты 1 - 3) указываются полностью, без сокращений, в соответствии с документом, удостоверяющим личность; - в случае отсутствия отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк; - в пункте 4 указывается пол гражданина путем проставления знака «V» в соответствующем квадрате; - в пункте 5 дата рождения указывается в соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность (для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении); - в пункте 6 место рождения указывается в точном соответствии с записями в документе, удостоверяющем личность (для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении). Если предъявлен документ, удостоверяющий личность, в котором нет сведений о дате и месте рождения, то пункты 5 и 6 заполняются на основании свидетельства о рождении или другого документа, содержащего такие сведения; - в пункте 7 указывается вид документа, удостоверяющего личность гражданина (паспорт, удостоверение личности, военный билет и т.п.), для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении; - в пунктах 8 - 10 указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении ребенка в возрасте до 14 лет; - в пункте 11 указывается название государства, гражданином которого является физическое лицо. При отсутствии гражданства записывается: «лицо без гражданства»; - в пункте 12 указывается адрес места жительства в Российской Федерации в соответствии с записью в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (если представлен не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность, свидетельство о рождении), с обязательным указанием почтового индекса; - в пункте 12 (к) указывается дата регистрации (прописки) по указанному в пункте 12 адресу места жительства на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (если представлен не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность, свидетельство о рождении), при этом название месяца записывается словом; - в пункте 12 для лиц без определённого места жительства- пункты с а) по к) не заполняются - в пункте 13 указывается адрес места пребывания в Российской Федерации в соответствии с записью в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания (если представлен не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность, свидетельство о рождении), с обязательным указанием почтового индекса; - пункт 14 заполняется иностранными гражданами и лицами без гражданства, а также гражданами России в случае, если в пункте 7 Заявления указан не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность, свидетельство о рождении; - пункт 15 заполняется иностранными гражданами и лицами без гражданства; указывается страна постоянного проживания до прибытия в Российскую Федерацию; указывается дата предполагаемого выезда за пределы Российской Федерации; - в пункте 16 указывается номер СНИЛС (при наличии); - в пункте 17 указывается номер телефона, по которому можно связаться с гражданином. При наличии домашнего и служебного телефонов указываются оба номера. 6. Заявление подписывается гражданином, его представителем с проставлением даты заполнения Заявления. 7. При заполнении Заявления законным представителем гражданина заполняется строка "Заявление составил:", в которой указывается фамилия, имя, отчество представителя физического лица. Далее указывается количество листов копии документа, подтверждающего полномочия представителя. 8. Получение заявления подтверждается подписью представителя страховой медицинской организации. 9. Сведения о представителе застрахованного лица (Приложение № 2 к Порядку) заполняются в соответствии с правилами заполнения соответствующих строк Заявления, установленными настоящим Порядком. Строка «Отношение к физическому лицу, сведения о котором указаны в разделе 1 заявления» заполняется путем проставления знака «V» в соответствующем квадрате. Сведения о представителе заявителя подписывается лицом, его заполнившим, с проставлением даты заполнения. |
Похожие:
 | Все записи в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации (далее Заявление) необходимо делать аккуратно, четко,... |  | Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации (далее — Заявление) заполняется гражданином или его представителем |
| Образец заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации (приложение №1) | | Данные вносятся аккуратно, четко, в строго отведенных зонах или на соответствующих линиях. Исправления не допускаются |
| Данные вносятся аккуратно, четко, в строго отведенных зонах или на соответствующих линиях. Исправления не допускаются | | Публичная оферта о заключении агентского договора на оказание услуг населению по приему заявлений о выборе (замене) страховой медицинской... |
| В рамках настоящей доверенности представитель обладает правом подписания и подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской... | | |
| Данные вносятся аккуратно, четко, в строго отведенных зонах или на соответствующих линиях. Исправления не допускаются | | Прием заявлений о выборе или замене медицинской страховой организации (для осуществления обязательного медицинского страхования) |