Приложение № 5
к Регламенту брокерского обслуживания ПАО КБ «Восточный»
Форма А-1
Заполняется сотрудником КБ «ВОСТОЧНЫЙ»:
Вх. №
|
Дата и время приема анкеты
____.________________.____ г ______ час._____ мин.
|
Ответственный исполнитель:
|
☐
|
Первое оформление анкеты
|
☐
|
Внесение изменений
|
АНКЕТА ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
К Договору о брокерском обслуживании № ____________________ от «___» ____________ _____ г.
Полное наименование на русском языке
|
|
Краткое наименование на русском языке
|
|
Полное наименование на иностранном языке
|
|
Краткое наименование на иностранном языке
|
|
Юрисдикция
|
|
Статус юридического лица в соответствии с п.2 ст.51.2 Федерального закона от 22.04.1996 №39-ФЗ «О рынке ценных бумаг»
|
☐Квалифицированный инвестор в силу закона
|
☐Не является квалифицированным инвестором в силу закона
|
Код по ОКПО
|
|
Код по ОКВЭД
|
|
ИНН/КПП или КИО
|
|
БИК для кредитных организаций
|
|
|
ОГРН
|
|
Дата внесения записи в ЕГРЮЛ
|
|
Наименование органа,
место регистрации
|
|
|
Регистрационный номер
|
|
Дата регистрации
|
|
Наименование органа,
место регистрации
|
|
|
Юридический адрес
|
|
Почтовый адрес
|
|
Контактный телефон
|
|
Факс
|
|
SWIFT
|
|
Электронная почта
|
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО)
|
|
|
М.П.
|
|
|
Способ передачи отчётов, выписок и иных документов от КБ «ВОСТОЧНЫЙ»:
|
|
☐
|
Почтой
|
|
|
|
|
☐
|
электронной почтой (криптографические ключи электронной подписи)
|
|
|
|
|
☐
|
электронной почтой (архиватор WinRAR или WinZIP)
|
|
|
|
|
☐
|
уполномоченному представителю (курьеру) в офисе КБ «ВОСТОЧНЫЙ»
|
|
|
|
☐ Необходимо предоставление отчета по сделкам и операциям с ценными бумагами, совершенным в течение дня
|
Банковские реквизиты для получения доходов (расчёты в рублях):
Получатель
|
|
Счёт получателя
|
|
ИНН получателя
|
|
Наименование банка, город
|
|
Корреспондентский счёт банка
|
|
БИК
|
|
Банковские реквизиты для получения доходов (расчёты в иностранной валюте):
Вид валюты
|
|
Получатель
|
|
Счёт получателя
|
|
ИНН получателя
|
|
Наименование банка, город
|
|
Корреспондентский счёт банка
|
|
БИК / SWIFT
|
|
Наименование банка-корреспондента
|
|
Банковские реквизиты для получения доходов (расчёты в иностранной валюте):
Вид валюты
|
|
Получатель
|
|
Счёт получателя
|
|
ИНН получателя
|
|
Наименование банка, город
|
|
Корреспондентский счёт банка
|
|
БИК / SWIFT
|
|
Наименование банка-корреспондента
|
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО.)
|
|
|
М.П.
|
|
|
Дополнительная информация к Анкете юридического лица
Краткое наименование Клиента
|
|
Сведения об учредителях, собственниках имущества и иных лицах, способных влиять на решения юридического лица
|
Сведения об основных учредителях и участниках (акционерах) Клиента
|
(повторяющийся блок)
|
Полное наименование
|
Доля участия
|
2.2. Сведения о лицах, имеющих право давать обязательные для Клиента указания или влиять на его решения
|
(повторяющийся блок)
|
|
Сведения об органах юридического лица (структура и персональный состав органов управления юридического лица)
|
(повторяющийся блок)
|
Наименование органа управления
|
|
Персональный состав органа управления:
|
ФИО / Полное наименование
|
Статус лица в органе управления
|
Сведения о величине зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала или величине уставного фонда, имущества
|
Зарегистрированный:
|
|
Оплаченный:
|
|
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию
|
Вид лицензии:
|
|
Номер лицензии:
|
|
Дата выдачи:
|
|
Кем выдана:
|
|
Срок действия:
|
|
Перечень видов лицензируемой деятельности:
|
|
Сведения о присутствии или отсутствии по своему местонахождению юридического лица, его постоянно действующего органа управления, иного органа или лица, которые имеют право действовать от имени юридического лица без доверенности
|
|
Основные виды деятельности (в том числе производимые товары, выполняемые работы, предоставляемые услуги)
|
|
Обособленные подразделения (если имеются) и сведения о них
|
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО.)
|
|
|
М.П.
|
|
|
Сведения, получаемые в целях установления и идентификации выгодоприобретателя (лица, к выгоде которого действует юридическое лицо)(*)
|
(повторяющийся блок)
|
Сведения о выгодоприобретателе
|
|
Основания наличия выгодоприобретателя:
|
|
Наименование документа
|
|
Номер документа
|
|
Дата документа
|
|
Сведения, получаемые в целях установления и идентификации бенефициарных владельцев (*)
|
(повторяющийся блок)
|
Сведения о бенефициарном владельце
|
|
Основания, свидетельствующие о том, что лицо является бенефициарным владельцем:
|
|
Сведения об основных контрагентах (для юридического лица) /
об основных банках-корреспондентах (для кредитной организации)
|
|
Сведения об осуществлении организацией мер по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, в том числе, идентификации своих клиентов
(для кредитных организаций)
|
|
Сведения об отсутствии или наличии отношений с банками-нерезидентами, в отношении которых имеется информация, что их счета используются банками, не имеющими на территории государств, в которых они зарегистрированы, постоянно действующих органов управления
(для кредитных организаций)
|
|
Коды форм федерального государственного статистического наблюдения
(для кредитных организаций)
|
ОКОГУ
|
|
ОКАТО
|
|
ОКФС
|
|
ОКОПФ
|
|
Информация о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с ПАО КБ «Восточный»
|
|
(*) Если в соответствии с законодательством Российской Федерации идентификация выгодоприобретателей и бенефициарных владельцев проводиться не должна, в этом поле указывается причина, по которой сведения не указываются(см. пп.4 - 7 Приложения №6 Регламента брокерского обслуживания ПАО КБ «Восточный»).
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО.)
|
|
|
М.П.
|
|
|
Информация о целях финансово-хозяйственной деятельности
|
|
Информация о финансовом положении
|
|
Информация о деловой репутации(**)
|
☐
|
Положительная
|
☐
|
Отрицательная
|
Образец подписи Представителя Клиента,
действующего на основании Устава Образец оттиска печати
|
|
|
Дата заполнения Анкеты: «___»___________ ____г.
Данные, представленные в Анкете, подтверждаем:
|
|
Должность
|
_______________
|
/______________ /ФИО
|
На основании
|
|
Главный бухгалтер
|
_______________
|
/______________ /ФИО
|
М.П.
|
