АНКЕТА ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ - ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
К Договору о брокерском обслуживании № ________________ от«___» ____________ ______ г.
1
|
Основание, свидетельствующее о том, что Клиент действует к выгоде другого лица (вид документа, номер, дата)
|
|
2
|
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и наименование на иностранном языке
|
|
3
|
Организационно – правовая форма
|
|
4
|
ИНН или КИО (код иностранной организации)
|
|
5
|
Банковский идентификационный код (для кредитных организаций)
|
|
6
|
Дата государственной регистрации
|
|
7
|
Регистрационный номер
|
|
8
|
Наименование регистрирующего органа и место государственной регистрации
|
|
9
|
Адрес места нахождения (юридический адрес)
|
|
10
|
Почтовый адрес
|
|
11
|
Коды форм федерального государственного статистического наблюдения (ОКПО)
|
|
12
|
Основные виды деятельности
|
|
13
|
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию: вид, номер, дата выдачи лицензии; кем выдана; срок действия; перечень видов лицензируемой деятельности
|
|
14
|
Сведения об органах юридического лица (структура и персональный состав органов управления юридического лица)
|
|
15
|
Сведения о величине зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала или величине уставного фонда, имущества.
|
|
16
|
Сведения о присутствии или отсутствии по своему местонахождению юридического лица, его постоянно действующего органа управления, иного органа или лица, которые имеют право действовать от имени юридического лица без доверенности.
|
|
17
|
Сведения о контрагентах
|
|
18
|
Номера контактного телефона, факса, адрес электронной почты
|
|
19
|
Дата заполнения анкеты
|
|
______________________________ ______________________________________
Подпись Ф.И.О. и должность Уполномоченного лица Клиента,
заполнившего анкету (полностью собственноручно)
Форма А-4
Заполняется сотрудником КБ «ВОСТОЧНЫЙ»:
Вх. №
|
Дата и время приема анкеты
____.________________.20 г ______ час._____ мин.
|
Ответственный
исполнитель:
|
☐
|
Первое оформление анкеты
|
☐
|
Внесение изменений
| АНКЕТА ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ - ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
(БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА)
К Договору о брокерском обслуживании № ________________ от «___» ____________ ______ г.
_________________________________________________________________________________
1
|
Статус лица
|
☐ Выгодоприобретатель
☐ Бенефициарный владелец
|
2
|
Основание, свидетельствующее о том, что Клиент действует к выгоде другого лица (вид документа, номер, дата) или является бенефициарным владельцем
|
|
3
|
Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона или национального обычая) отчество (полностью)
|
|
4
|
Дата рождения и место рождения
|
|
5
|
Гражданство
|
|
6
|
Место жительства (регистрации)
|
|
7
|
Место фактического пребывания
|
|
8
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, серия и номер документа, орган, выдавший документ, дата выдачи документа, и код подразделения (если имеется) для граждан Российской Федерации.
|
|
9
|
Для иностранного гражданина и лица без гражданства- сведения о миграционной карте (номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания), и сведения о документе, подтверждающем право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ (серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания)).
|
|
10
|
ИНН (если имеется)
|
|
11
|
Номера контактных телефонов, факсов (если имеются)
|
|
12
|
Дата заполнения анкеты
|
|
(наименование / ФИО Клиента)
______________________________ ______________________________________
Подпись Ф.И.О. и должность Уполномоченного лица Клиента,
заполнившего анкету (полностью собственноручно)
Заполняется сотрудником КБ «ВОСТОЧНЫЙ»:
Вх. №
|
Дата и время приема анкеты
____.________________._____ г ______ час._____ мин.
|
Ответственный
исполнитель:
|
☐
|
Первое оформление анкеты
|
☐
|
Внесение изменений
| АНКЕТА ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ–ИНДИВИДУАЛЬНОГО
ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
К Договору о брокерском обслуживании № ________________ от«___» ____________ ______ г.
___________________________________________________________________________________
(наименование / ФИО Клиента)
1
|
Основание, свидетельствующее о том, что Клиент действует к выгоде другого лица (вид документа, номер, дата)
|
|
2
|
Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона или национального обычая) отчество (полностью)
|
|
3
|
Дата рождения и место рождения
|
|
4
|
Гражданство
|
|
5
|
Место жительства (регистрации)
|
|
6
|
Место фактического пребывания
|
|
7
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, серия и номер документа, орган, выдавший документ, дата выдачи документа, и код подразделения (если имеется) для граждан Российской Федерации.
|
|
8
|
Для иностранного гражданина и лица без гражданства- сведения о миграционной карте (номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания), и сведения о документе, подтверждающем право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ (серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания))
|
|
9
|
Сведения о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя: дата регистрации, государственный регистрационный номер, наименование регистрирующего органа, место регистрации.
|
|
10
|
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию: вид, номер, дата выдачи лицензии, кем выдана, срок действия, перечень видов лицензируемой деятельности.
|
|
11
|
ИНН
|
|
12
|
Почтовый адрес и номера контактных телефонов
|
|
13
|
Основной вид деятельности.
|
|
13
|
Дата заполнения анкеты
|
|
______________________________ ______________________________________
Подпись Ф.И.О. и должность Уполномоченного лица Клиента,
заполнившего анкету (полностью собственноручно)
Публичное акционерное общество «Восточный экспресс банк»
675000 Россия Амурская область г. Благовещенск переулок Святителя Иннокентия д. 1
115035 Россия Москва Садовническая наб. д. 9
Тел.: 8-800-100-7-100 8-495-780-51-00 www.express-bank.ru
|
