ДОГОВОР
об оказании возмездных медицинских услуг
г. Санкт-Петербург
Санкт-Петербургское государственное казённое учреждение здравоохранения «Диагностический центр (медико-генетический)», имеющее лицензию на осуществление медицинской деятельности № ФС-78-01-002485, выданную Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (наб. канала Грибоедова, д.88-90, Санкт-Петербург, тел. 8 (812)571-39-73), действующую с 26 января 2012 года бессрочно, и выданное МИФНС №15 по Санкт-Петербургу Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц от 13.12.2011г. серия 78 № 008457792, именуемое в дальнейшем Исполнитель, в лице Главного врача Романенко Ольги Пантелеймоновны, действующего на основании Устава, с одной стороны, и
фамилия, имя, отчество Заказчика (в том числе обладающего соответствующей гражданской дееспособностью пациента, или законного представителя пациента, не обладающего соответствующей дееспособностью)
документ, удостоверяющий личность Заказчика, серия, номер
место регистрации, место жительства (последнее заполняется, если не совпадает с местом регистрации)
телефон: ,
именуемый в дальнейшем Заказчик, с другой стороны, далее при совместном упоминании именуемые Стороны, заключили настоящий договор, далее Договор, о нижеследующем:
ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
Исполнитель по желанию Заказчика, которому была предоставлена в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге, обязуется за плату, в соответствии с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, оказать пациенту, указанному в п.1.2 настоящего договора, медицинские услуги, указанные в п.1.3 настоящего договора, а Заказчик обязуется оплатить оказанные услуги в порядке и на условиях настоящего договора.
фамилия, имя, отчество пациента
дата рождения: ,
число, месяц, год
документ, удостоверяющий личность пациента, серия, номер (заполняется если Заказчик и пациент разные лица)
место регистрации, место жительства (последнее заполняется, если не совпадает с местом регистрации), телефон (заполняется, если Заказчик и пациент разные лица)
Наименование медицинской услуги, непосредственный исполнитель, стоимость услуг.
Непосредственный исполнитель, категория, ученая степень, ф.и.о. специалиста
|
Услуга
|
Стоимость, руб.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общая стоимость медицинских услуг:
Медицинские услуги должны быть оказаны в течение 45 рабочих дней с момента получения Исполнителем тест-бланка с образцами биологического материала, по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Тобольская, д.5, тел. (812) 294-70-00.
ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
Исполнитель обязуется:
Обеспечить Заказчика в установленном в учреждении порядке информацией о режиме работы, перечне платных услуг с указанием их стоимости по прейскуранту, условиях их получения, включая льготы, а также предоставить сведения о квалификации специалистов.
Информировать Заказчика до оказания услуги о предлагаемых методах, используемых при ее предоставлении и возможных результатах, наступление которых зависит от недоступных точному прогнозированию условий.
Обеспечить оказание возмездных услуг, согласно п.1 настоящего договора, силами собственных специалистов или третьих лиц (внешних консультантов и т.п.), далее - специалистов, в соответствии с Уставом, лицензией и нормативными требованиями к предоставляемым Заказчику услугам.
Исполнитель имеет право:
Привлекать, в соответствии с действующим законодательством, третьи лица для оказания Заказчику услуг по настоящему договору.
При возникновении обстоятельств, препятствующих оказанию услуг в назначенный Исполнителем срок, перенести оказание услуг на иной (новый) срок, согласованный с Заказчиком.
При возникновении у пациента противопоказаний, перенести оказание услуг до отпадения препятствующих их оказанию условий.
Требовать предоставления медицинской карты из базового (специального) лечебного учреждения, обслуживающего пациента, другой медицинской информации.
При невыполнении Заказчиком обязательств согласно п. 2.3 настоящего договора отказать Заказчику в оказании услуг пациенту.
Заказчик обязуется:
По требованию Исполнителя обеспечить предоставление ему медицинской карты пациента из базового (специального) лечебного учреждения, обслуживающего пациента, другой медицинской информации.
Обеспечить сообщение под подпись (обладающего соответствующей гражданской дееспособностью пациента или законного представителя пациента, не обладающего соответствующей гражданской дееспособностью) в медицинской карте сведений, не предоставление которых может привести к выбору неадекватного метода оказания услуг пациенту и возникновению негативных побочных эффектов.
Примечание. В целях настоящего договора под получателем медицинских услуг (пациентом), обладающим соответствующей гражданской дееспособностью, понимаются лица:
а). при оплате услуг – дееспособные в полном объёме согласно законодательству РФ;
б). при получении услуг – дееспособные в полном объёме и дееспособные несовершеннолетние, достигшие возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Обеспечить исполнение пациентом и законным представителем не обладающего соответствующей гражданской дееспособностью пациента требований, обеспечивающих безопасность и качественное предоставление возмездных услуг, включая выполнение рекомендаций и назначений специалистов до и после предоставления медицинских услуг, соблюдение правил поведения в общественном месте, санитарно-эпидемиологического режима, техники безопасности и противопожарной безопасности.
Обеспечить явку пациента (с законным представителем не обладающего соответствующей гражданской дееспособностью пациента) для получения услуг в соответствии с условиями настоящего договора в назначенное Исполнителем время.
Оплатить оказанные услуги в соответствии с п.3 настоящего договора.
Заказчик имеет право:
Определять день и время предоставления ему услуг в соответствии с графиком работы Исполнителя и с учетом занятости специалистов другими пациентами.
Перенести в порядке, предусмотренном п.2.4.1 настоящего договора, срок предоставления услуг на иное время, уведомив об этом Исполнителя не позднее, чем за 24 (двадцать четыре) часа до ранее назначенной даты посредством предоставления в письменной форме заявления или при личной встрече с представителем администрации Исполнителя.
На получение обладающим соответствующей гражданской дееспособностью пациентом (законным представителем пациента, не обладающего соответствующей гражданской дееспособностью) у Исполнителя медицинской документации по результатам предоставленных возмездных медицинских услуг в виде выписки и другой документации, предоставление которой регламентируется нормативными документами, обязательными для Исполнителя.
ЦЕНА ДОГОВОРА И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ
Цена договора определяется ценой предоставляемых по настоящему договору возмездных услуг в соответствии с действующим на момент предоставления пациенту услуги прейскурантом Исполнителя, если иное не будет определено дополнительным соглашением или приложением к настоящему договору.
Порядок расчетов
За наличный расчет – по действующему на момент оплаты прейскуранту с применением контрольно-кассовой машины.
В случаях предусмотренных законом и настоящим договором возврат денег, уплаченных Заказчиком, производится по письменному заявлению Заказчика при предъявлении документа, предъявления которого в соответствии с законодательством Российской Федерации достаточно для удостоверения личности.
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
За причинение вреда здоровью и жизни лица, которому по данному договору оказаны возмездные услуги, Исполнитель, в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения им своих обязанностей по настоящему договору при надлежащем исполнении Заказчиком его обязанностей, несет ответственность в соответствии с действующим законодательством.
При несоблюдении Исполнителем сроков оказания возмездных услуг Заказчик вправе по своему выбору:
потребовать назначения нового срока оказания услуг;
потребовать исполнения услуг другим специалистом;
расторгнуть договор и потребовать возмещения затрат в установленном законом порядке.
В случае невозможности исполнения договора, возникшей по вине Заказчика, услуги подлежат оплате в полном объеме, если иное не предусмотрено законом.
В случаях, не оговоренных настоящим договором, Стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ
5.1. Оплата услуг безналичным платежом производится по банковским реквизитам согласно приложению к договору.
ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ
В случае возникновения споров и разногласий при исполнении настоящего договора, Стороны принимают меры для их разрешения путем переговоров.
В случае невозможности урегулирования спора путем переговоров, споры разрешаются в суде в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Настоящий договор является публичным договором, вступает в силу с момента подписания его обеими сторонами, действует до полного и надлежащего исполнения Сторонами своих обязательств.
Услуги, на момент предоставления которых пациент не предъявляет документ, являющийся в соответствии с действующим законодательством достаточным для удостоверения личности пациента, считаются услугами, оказанными на анонимных условиях.
При предоставлении Заказчику услуг на анонимных условиях Исполнитель не имеет права предоставлять связанные с оказанием данных услуг документы, в которых должны быть указаны фамилия, имя, отчество и другие реквизиты получившего услугу физического лица без указания в них, что документ, удостоверяющий личность пациента не был предъявлен.
Недееспособным пациентам и несовершеннолетним пациентам, не достигшим возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинские услуги без предоставления документов, удостоверяющих личность пациента, а также документов, удостоверяющих личность и полномочия законного представителя, сопровождающего этого пациента, не оказываются.
Пациент или его законный представитель своей подписью в договоре подтверждают согласие на передачу сведений, составляющих врачебную тайну, другим сотрудникам, в интересах обследования пациента и для обеспечения предоставления медицинских услуг, а также получение информации о порядках оказания медицинской помощи и стандартах медицинской помощи, применяемых при предоставлении платных медицинских услуг, о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи.
Пациент, обладающий соответствующей гражданской дееспособностью, и законный представитель пациента, не обладающего соответствующей гражданской дееспособностью, при ознакомлении с программой предоставляемых услуг и информировании о методах, используемых при предоставлении услуг, возможных результатах, наступление которых зависит от недоступных точному прогнозированию условий, может отказаться дать свое информированное добровольное согласие на оказание ему любой возмездной услуги и оплатить только фактически оказанные услуги. При этом Заказчик теряет право требовать предоставления пациенту услуг, обусловленных необходимостью предварительного оказания услуги, на проведение которой пациент (законный представитель) не дал своего информированного добровольного согласия.
АДРЕСА, РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН
Исполнитель: Санкт-Петербургское государственное казённое учреждение здравоохранения «Диагностический центр (медико-генетический)», 194044, Санкт-Петербург, ул. Тобольская, д.5, тел./факс 294-70-01, ОГРН 1037804013532, ИНН 7802072429, КПП 780201001, ОКАТО 40265561000, р/с 40201810600000000003 в Северо-Западном ГУ Банка России, лицевой счет 0150018 в Комитете финансов Санкт-Петербурга, БИК 044030001
От Исполнителя:
По доверенности № от г.
____________________
подпись
м.п.
__________________________________________________________________
подпись, расшифровка подписи ЗаказчикаЕсли Заказчик и пациент являются разными лицами:
____________________________________________________________________________________________________________________
Приложение к договору возмездного оказания услугот «____» _________ 20__г.Настоящее приложение является неотъемлемой частью договора возмездного оказания услуг. В настоящем приложении к договору определяется выбранный заказчиком способ оплаты по договору возмездного оказания услуг СПб ГКУЗ МГЦ, порядок предоставления образцов капиллярной крови для проведения молекулярно-генетических исследований в сухих пятнах крови, дополнительные условия оказания и отказа в оказании услуг по проведению исследования, порядок получения результатов исследований, а также подписью заказчика подтверждается и гарантируется соблюдение заказчиком приведённых в настоящем приложении рекомендаций и достоверность указанных заказчиком в настоящем приложении сведений. Для проведения исследования тест-бланк с сухими пятнами крови в комплекте с полностью и надлежащим образом заполненными и подписанными документами (договор возмездного оказания услуг, приложение к договору возмездного оказания услуг, копия документа об оплате услуг по договору) направляется по адресу: Санкт-Петербургское государственное казённое учреждение здравоохранения «Диагностический центр (медико-генетический)» (биохимическая лаборатория), улица Тобольская, дом 5, Санкт-Петербург, Россия, 194044. Договор с приложением заполняются в 2 экземплярах. При некомплектном предоставлении тест-бланка (если иное не установлено специальной оговоркой в настоящем приложении), при заполнении документов, включая тест-бланк, не в соответствии с требованиями настоящего приложения, при отсутствии предусмотренных подписей в документах, услуга по проведению исследований образцов капиллярной крови в сухих пятнах крови не предоставляется, исследование не проводится, тест-бланк утилизируется. Возврат заказчику поступивших в таком случае в распоряжение СПб ГКУЗ МГЦ денежных средств осуществляется в соответствии с условиями договора возмездного оказания услуг и настоящего приложения. Комплектность предоставления тест-бланка в целях договора возмездного оказания услуг, неотъемлемой частью которого является настоящее приложение, подтверждается описью вложения в заказном письме с уведомлением о вручении, в котором тест-бланк направляется в адрес СПб ГКУЗ МГЦ (допускается доставка экспресс-почтой на таких же условиях, включая опись вложения и уведомление о вручении). В случае противоречий условий настоящего приложения условиям договора применяются условия настоящего приложения. Соглашение об изменении предусмотренного договором способа оплаты услугСпособ оплаты: 100% предоплата безналичным платёжом <1>. Для оплаты услуг заказчик перечисляет денежные средства в соответствии со стоимостью медицинской услуги по действующему прейскуранту СПб ГКУЗ МГЦ. Платёжные реквизиты (образец заполнения)<2>:
Северо-Западное ГУ Банка России г.Санкт-Петербург
|
БИК
|
044030001
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сч. №
|
|
|
|
|
|
Банк получателя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНН 7808043833
|
КПП 784101001
|
Сч. №
|
|
40101810200000010001
|
УФК по Санкт-Петербургу (Комитет по здравоохранению) (СПБ ГКУЗ МГЦ л/с 0150018)
|
|
|
|
|
|
|
Вид оп.
|
01
|
Срок плат.
|
|
|
|
|
|
|
|
Наз. пл.
|
|
Очер. плат.
|
5
|
|
Получатель
|
|
|
|
|
|
Код
|
|
Рез. поле
|
|
816 1 13 01992 02 0600 130
|
40314000
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
816 1 13 01992 02 0600 130, Доходы от оказания платных услуг СПб ГКУЗ МГЦ лицевой счет 0150018 оплата за мед.услуги NGS-секвенирование ФИО….
| В подтверждение оплаты услуг заказчик прикладывает к договору копию документа об оплате <3>, качество которой должно позволять прочитать текст документа. Примечание. <1> При неоплате или неполной оплате услуги; <2> при несовпадении платёжных реквизитов, указанных в документе об оплате, с платёжными реквизитами, указанными в настоящем приложении; <3> при отсутствии копии платёжного документа исследование не проводится, тест-бланк утилизируется, а в случае предусмотренном специальной оговоркой к настоящему приложению – тест-бланк не предоставляется. Транзакционные издержки по розыску и возврату денежных средств несёт заказчик. Телефон бухгалтерии СПб ГКУЗ МГЦ: (812) 294-70-10. Соглашение о порядке получения результатов исследованийРезультаты исследования образцов крови на предоставленном мной: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ указать в именительном падеже полностью фамилию, имя ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ и отчество (при наличии) заказчика тест-бланке с сухими пятнами крови, взятие (забор) образцов которых был произведён в соответствии с указанной в настоящем приложении «Инструкцией по забору образцов капиллярной крови для проведения молекулярно-генетических исследований в сухих пятнах крови», что я гарантирую и подтверждаю своей подписью под настоящим приложением к договору, направляются:
(заполняется обязательно) заказным письмом с уведомлением о вручении и описью вложения на имя
___________________________________________________________________________________________________________________________________________ указать полностью фамилию, имя и отчество (при наличии) адресата ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ в соответствии с документом, удостоверяющем личность получателя корреспонденции по адресу: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ улица (проспект, набережная, переулок и т.д.), ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ дом, корпус, квартира, населённый пункт, район в котором расположен населённый пункт, __________________________________________________________________________________________________________________________________________, область (округ, край, республика город федерального значения), почтовый индекс достоверность которого я гарантирую и подтверждаю своей подписью под данным приложением;
(заполняется по желанию заказчика) на указанный мной e-mail _________________________________________________________,
достоверность которого и конфиденциальность моего доступа к которому я гарантирую и подтверждаю своей подписью под данным приложением. Примечание:
Результаты могут быть направлены только по указанному в подпункте «а» и «б» настоящего пункта адресу. Направление результатов исследования заказным письмом с уведомлением о вручении и описью вложения является основным вариантом и заполнение подпункта «а» является обязательным. Выбор дополнительного варианта направления результата исследований заказчику на e-mail осуществляется посредством указания информации в подпункте «б». При отсутствии сведений в обоих подпунктах исследование не проводится, тест-бланк утилизируется, а поступившие на расчётный счёт СПб ГКУЗ МГЦ денежные средства по договору возвращаются на счет, с которого они поступили.
Сведения о пациенте (фамилия, имя и отчество (при наличии) дата рождения) на бланке с результатами исследований указываются в соответствии с теми сведениями, которые указаны на предоставленном заказчике тест-бланке сухими пятнами крови, исключительно в целях идентификации результата исследований и предоставленного заказчиком тест-бланка с сухими пятнами крови. При расхождении указанных в договоре сведений о пациенте со сведениями, указанными на тест-бланке, результаты исследования оформляются согласно сведениям, указанным на тест-бланке, включая орфографию. При отсутствии сведений о пациенте на тест-бланке исследование не проводится, тест-бланк утилизируется, а поступившие на расчётный счёт СПб ГКУЗ МГЦ денежные средства по договору возвращаются на счет, с которого они поступили.
О готовности результатов исследования заказчик уведомляется уполномоченным представителем СПб ГКУЗ МГЦ по указанному мной номеру телефона ______________________, достоверность которого и конфиденциальность моего доступа к которому я гарантирую и подтверждаю своей подписью под данным приложением. Инструкция по забору образцов капиллярной крови для проведениямолекулярно-генетических исследований в сухих пятнах крови
Забор образцов капиллярной крови осуществляется только на специальные тест-бланки на основе фильтровальной бумаги «Whatman903», фирма производитель GE Healthcare Bio-Sciences Corp.,США.
Забор крови должен осуществляться медицинским работником учреждения здравоохранения, имеющего лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Перед забором образца крови очистить кожу тампоном, смоченным дез.средством. Во избежание гемолиза крови обработанное место следует промокнуть сухой стерильной салфеткой.
Прокол кожи осуществляется одноразовым скарификатором, первая капля крови снимается стерильным сухим тампоном. Мягкое надавливание на место забора крови способствует накоплению второй капли крови, к которой перпендикулярно прикладывается тест-бланк, пропитываемый кровью полностью и насквозь в соответствии с указанными на тест-бланке размерами пятна. Вид пятен крови должен быть одинаковым с обеих сторон тест-бланка.
Тест-бланк высушивается в горизонтальном положении на чистой обезжиренной поверхности не менее 2 часов без применения дополнительной тепловой обработки и попадания прямых солнечных лучей.
Работник, осуществляющий забор образцов крови, на тест-бланке, не затрагивая пятен крови, шариковой ручкой разборчиво записывает следующие сведения:
- наименование учреждения здравоохранения, в котором произведен забор образца крови; - фамилия, имя, отчество пациента, дата рождения (если на ребёнка не было получено Свидетельство о рождении указывается фамилия, имя, отчество матери); - адрес проживания (полностью); - дата взятия образца крови; - предполагаемый диагноз; - контактный телефон; - фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего забор крови. 7. Тест-бланки упаковываются в специальные защитные конверты, которые можно приобрести в почтовом отделении или заказать при отправке экспресс-почтой; 8. Доставка тест-бланка не требует определенных условий хранения и при отсутствии срочности в проведении молекулярно-генетического исследования может осуществляться почтой. Специальная оговоркаТест-бланк для забора образцов крови может быть заказчику предоставлен СПб ГКУЗ МГЦ посредством отправления по почте заказным письмом с уведомлением о вручении и описью вложения по указанному в настоящем приложении адресу на указанное в настоящем приложении имя адресата после получения в установленном настоящим приложением порядке конверта без тест-бланка с сухими пятнами крови только с подписанными заказчиком двумя экземплярами договора возмездного оказания услуг, двумя экземплярами настоящего приложения и копией документа об оплате услуг, если ниже не будет зачеркнуто: требуется предоставление тест-бланка для забора образцов крови. (при отсутствии потребности зачеркнуть) В этом случае исполнение договора приостанавливается до получения СПб ГКУЗ МГЦ в установленном настоящим приложением порядке конверта с тест-бланком с сухими пятнами крови. Если тест-бланк с сухими пятнами будет предоставлен заказчиком вместе с подписанными заказчиком экземплярами договора возмездного оказания услуг, настоящего приложения и копией документа об оплате услуг, то заказчику тест-бланк Санкт-Петербургским ГКУЗ «Диагностическим (медико-генетическим) центром» не предоставляется. Телефон биохимической лаборатории СПб ГКУЗ МГЦ: (812) 294-70-03. Заказчик своей подписью подтверждает достоверность указанных им в настоящем приложении сведений, включая способ получения результатов исследования, и гарантирует соблюдение указанных в настоящем приложении требований к порядку предоставления в биохимическую лабораторию СПб ГКУЗ МГЦ образцов капиллярной крови для их исследования, включая все этапы от подготовки к манипуляции взятия (забора) образца крови до упаковки и отправки тест-бланков, а также надлежащую оплату исследований. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ дата подпись, фамилия, ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ имя и отчество (при наличии) заказчика полностью собственноручно подпись, расшифровка подписи Пациента или его Законного Представителя
|
