Приложение № 1 к приказу
от « » ___________ 201__ № ___
ДОГОВОР
возмездного оказания медицинских услуг
г. Хабаровск «___» ________ 20___г.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Хабаровск) именуемое в дальнейшем «Центр», имеющее лицензию на оказание медицинской деятельности № ФС-27-01-000797 от 21.12.2016г., выданной Управлением Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Хабаровскому краю и Еврейской автономной области (адрес места нахождения лицензирующего органа: 680000, г. Хабаровск, ул. П. Комарова, д. 6 оф. 104, тел.: 75-22-30)1, свидетельство ЕГРЮЛ от 29.03.2010г., выданное ИФНС по Железнодорожному району г. Хабаровска (бланк 27 № 0019992989) в лице медицинского регистратора ________________________________________, действующего на основании доверенности № 21 от 31.08.2016г., и гражданин ____________________________________________ , именуемый в дальнейшем «Пациент», вместе именуемые «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем:
Предмет договора
Центр принимает на себя обязательство оказать с согласия Пациента на возмездной основе медицинские услуги, а Пациент обязуется своевременно оплатить стоимость медицинских услуг в соответствии с Перечнем платных услуг и тарифов на медицинские услуги, оказываемые федеральным государственным бюджетным учреждением «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Хабаровск), при этом под медицинской услугой следует понимать медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний.
1.2. Виды и стоимость медицинских услуг, предоставляемых пациенту, указаны в счете на оказание медицинских услуг, являющихся неотъемлемой частью настоящего договора.
1.3. Срок оказания услуг: в течение 1 календарного дня с момента оплаты.
2. Права и обязанности сторон
2.1. Пациент имеет право:
2.1.1. Получать квалифицированные медицинские услуги.
2.1.2. В любой момент отказаться от медицинской услуги полностью или частично, с оплатой Центру фактически оказанных услуг.
2.1.3. Получать сведения о квалификации и сертификации специалистов.
2.1.4. Самостоятельно, после согласования с врачом, приобретать изделия медицинского назначения и лекарственные средства.
2.1.5. Получать в доступной для него форме имеющуюся информацию в рамках настоящего договора.
2.1.6. Предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни в соответствии с законодательством РФ.
2.2. Пациент обязуется:
2.2.1. До начала лечения сообщить врачу все сведения о наличии у него других заболеваний, противопоказаний к применению каких либо лекарств и процедур, а также другую информацию, влияющую на оказание медицинских услуг.
2.2.2. Точно соблюдать указания врача и требования медицинского персонала Центра в период оказания медицинской услуги.
2.2.3. В период оказания медицинской услуги отказаться от употребления наркотиков и лекарств, психотропных препаратов, алкоголя, курения (при рекомендации врача), согласовывать с врачом употребление любых терапевтических препаратов, лекарств, лекарственных трав, мазей и т.д.
2.2.4. В период оказания медицинской услуги сообщать врачу (лечащему, дежурному) о любых изменениях самочувствия.
2.3. Центр имеет право:
2.3.1. Требовать от Пациента соблюдения: графика прохождения обследования и процедур, соблюдения режима приёма лекарственных препаратов, режима питания и других предписаний.
2.3.2. В особенных случаях врач может действовать в интересах пациента без его поручения в соответствии с действующим законодательством.
2.4. Центр обязан:
2.4.1. Обеспечить соответствие предоставляемых по настоящему Договору услуг требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения на территории Российской Федерации.
2.4.2. Своевременно предоставлять необходимую и достоверную информацию о предоставляемых услугах, обеспечивающую возможность их правильного выбора.
Стоимость услуг и порядок расчётов
3.1. Пациент предварительно оплачивает 100% стоимость медицинских услуг. Оплата производится в форме наличного расчета в кассе Центра или через банковский терминал с выдачей кассового чека.
3.2. Стоимость услуг может быть увеличена по согласованию с Пациентом в случае оказания ему дополнительных медицинских услуг.
3.3. Если медицинская услуга не была оказана или оказана не в полном объеме, то денежные средства (их остаток) возвращаются Пациенту по его письменному заявлению.
4. Ответственность Сторон
4.1. Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.
4.2. При несоблюдении Центром обязательств по срокам исполнения услуг Пациент вправе по своему выбору:
назначить новый срок оказания услуги;
потребовать уменьшения стоимости предоставленной услуги;
потребовать исполнения услуги другим специалистом;
расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков.
4.3. В случае нарушения установленных настоящим договором сроков оказания услуг, пациенту выплачивается неустойка в соответствии с действующим законодательством.
4.4. Центр освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги, если докажет, что неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законодательством РФ.
5. Конфиденциальность
5.1. Центр обязуется хранить в тайне информацию о факте обращения Пациента за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении в порядке, установленном законодательством РФ.
6. Дополнительные условия
6.1. Пациент уведомлен о порядке получения медицинской помощи на территории Российской Федерации, а также о возможности получения бесплатной медицинской помощи, предусмотренной программами обязательного медицинского страхования. Пациент согласен получить медицинские услуги в Центре на платной основе.
6.2. Все остальное, что не урегулировано настоящим Договором, регулируется законодательством Российской Федерации.
7. Рассмотрение споров
7.1. Все споры по договору стороны стараются урегулировать в досудебном порядке путем переговоров.
7.2. В случае невозможности урегулирования спора путем переговоров, спор подлежит разрешению в суде в соответствии с действующим законодательством РФ.
8. Порядок изменения и расторжения договора
8.1. Все изменения и дополнения к настоящему договору, требующие взаимного согласия Сторон, будут действительны только в случае, если они совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными на то представителями Сторон (либо ими лично).
9. Адреса и реквизиты сторон
Центр:
ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Хабаровск)
680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 2в,
ИНН 2724139667 КПП 272401001
ОГРН 1102724001841
Тел.
________________/________________
МП
|
Пациент:
Ф.И.О. ______________________________
Паспорт: ____________________________
Место регистрации /жительства: __________
Контактные телефоны: __________________
_________________/подпись/
|
|
|
федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии»
Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Хабаровск)
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Я
(фамилия, имя, отчество гражданина – полностью)
|
года рождения, зарегистрирован по адресу:
|
|
Этот раздел бланка заполняется только на несовершеннолетних лиц или недееспособных
|
граждан: Я, паспорт:
|
|
, выдан:
|
|
|
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица,
|
признанного недееспособным:
|
|
|
|
(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения)
|
|
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.04.2012г. № 390н (зарегистрирован Минюстом РФ 05.05.2012г. № 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть).
Медицинским работником ___________________________________________________________________________
(должность, ФИО медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных ч.9 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства РФ, 2011, № 48, ст.6724; 2012. № 26, ст. 3442, 3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с п.5 ч. 3ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть).
_________________________________________________________________________________________________
(ФИО гражданина, контактный телефон)
Даю свое согласие на проведение мне (представляемому) в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований: анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, анализа мочи общего, электрокардиографии; проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических, рентгенэндоваскулярных исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур.
- Мне разъяснено, что в случаях, когда состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения будет неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве, о его виде и тактике проведения, в т.ч. дополнительном вмешательстве, в интересах пациента (интересах представляемого) решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации и законных представителей.
- Я проинформирован об участии обучающихся в оказании мне (представляемому) медицинской помощи и против их участия _________________________________(заполнить возражаю/не возражаю).
Против записи медицинского вмешательства на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны: ___________________________(заполнить возражаю/не возражаю).
____________ ____________________________________________________________________________
(подпись) (ФИО гражданина или законного представителя)
Расписался в моем присутствии
______________ ____________________________________________________________________________________________________
(подпись) (ФИО медицинского работника)
«______» ______________________20___г.
(дата оформления)
СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА
ПРИМЕЧАНИЕ:
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Согласие на медицинское вмешательство (лечение) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается, если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители;
Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, в отношении которого проведено медицинское вмешательство.
Перечень видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие (утвержен приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.04.2012г. № 390н):
Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
Осмотр, в т.ч. пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
3. Антропометрические исследования.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
13. Медицинский массаж.
14. Лечебная физкультура.
Дополнительная информация:
“
|
|
”
|
|
20
|
|
года. Подпись пациента/законного представителя
|
Х
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Расписался в моем присутствии:
|
|
|
|
Врач
|
|
(подпись)
|
|
Х
|
|
(Должность, И.О. Фамилия)
|
|
|
|
|
|
|
|
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О., подпись
Должность, Ф.И.О., подпись
Должность, Ф.И.О., подпись
федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии»
Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Хабаровск)
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, нижеподписавшийся ____________________________________________________________________
проживающий по адресу: ___________________________________________________________________
паспорт: ________ _______________, выдан _________________, ________________________________
(дата) (выдавший орган)
__________________________________________________________________________________________
в соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г., № 152-ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на обработку федеральным государственным бюджетным учреждением «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Хабаровск), 680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская 2 в (далее – Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионом фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью – в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным хранить врачебную тайну.
В процессе оказания Оператором медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам в интересах моего обследования и лечения, обрабатывать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, посредством внесения их в электронную базу данных медицинской информационной системы.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС, ДМС на включение в списки (электронные реестры) и обмен (прием и передачу) моих персональных данных со страховыми медицинскими организациями, другими ЛПУ и организациями (ФСС, ПФР), связанными договорными обязательствами с Оператором, с использованием шифровальных (криптографических) средств, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные для получения государственной и оперативной статистической отчетности, отчетных форм, предусмотренными документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС, договором ДМС, вышестоящими организациями, оказывающими руководящую, регламентирующую и методическую помощь Оператору.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мною в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
Пользуясь правом, предоставленным мне ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
Я __________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
Даю согласие на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях.
«_____»_________20___г. Подпись субъекта персональных данных _______________________
федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии»
Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Хабаровск)
Я, _______________________________________________________ уведомлен, о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинского работника Центра, предоставляющего платную медицинскую услугу, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.
Пациент _______________________ (___________________)
«_____»______________ 20_____ г.
|
