АНКЕТА КЛИЕНТА – Индивидуального Предпринимателя.
Часть 1.(заполняется Клиентом Банка)
Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона или национального обычая), отчество
|
|
Дата рождения
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
|
Место рождения
|
|
Гражданство
|
|
Адрес места жительства (регистрации)
|
|
Адрес места пребывания
|
|
Почтовый адрес
|
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: вид, серия, номер, дата выдачи, наименование органа , выдавшего документ, код подразделения(если имеется)
|
|
Сведения о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя: дата регистрации, государственный регистрационный номер, наименование регистрирующего органа, место регистрации.
|
|
Осуществляемые виды деятельности
|
|
Сведения о наличии лицензий
(вид, №, дата выдачи лицензии, кем выдана, срок действия, перечень видов лицензируемой деятельности)
|
|
Для иностранных граждан и лиц без гражданства – данные миграционной карты: номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания (либо указание на отсутствие миграционной карты )
|
|
Для иностранных граждан и лиц без гражданства – данные документа, подтверждающего право на пребывание (проживание) в РФ: наименование документа, его серия и номер, дата начала срока действия права пребывания (проживания) и дата окончания срока действия права пребывания (проживания) (либо указание на отсутствие такого документа). Указанными документами могут быть: виза, разрешение на временное проживание, вид на жительство
|
|
При наличии счетов в иностранных банках укажите государства, на территории которых зарегистрированы соответствующие банки
|
|
Номера контактных телефонов и факсов, адрес электронной почты
|
|
Действуете ли Вы к выгоде другого лица (выгодоприобретателя) при проведении банковских операций и иных сделок, в частности, на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии, доверительного управления
При наличии у Клиента выгодоприобретателей заполняются приложения 3 и 4 к настоящей анкете
|
|
Обязуюсь сообщать обо всех изменениях указанных сведений. Обязуюсь представлять в Банк сведения обо всех выгодоприобретателях.
/________________/ ___________________ ____/_____________ 200__г.
М.П.
Примечание. При изменении каких-либо сведений, указанных в анкете, в ОАО «ОТП Банк» представляется заполненная анкета с новыми сведениями .
2.(Заполняется сотрудником Банка)
Уровень риска
|
|
Обоснование оценки уровня риска
|
|
ФИО, должность сотрудника, ответственного за работу с клиентом, в частности сотрудника, открывшего счет и утвердившего открытие счета , куратора счета (если имеется).
|
|
Дата начала отношений с клиентом (открытие первого счета, дата заключения первого договора (если счет не открывался), в иных случаях - дата проведения первой операции)
|
|
Дата заполнения (первичная) анкеты
|
|
Даты обновлений анкеты
|
|
_____________________________________________ _______________________________________
(ФИО, должность уполномоченного сотрудника, (подпись)
заполнившего анкету)
Приложение 1 к анкете Клиента –индивидуального предпринимателя
Сведения о представителях Клиента – физических лицах
(сведения о лицах, указанных в поле «Первая подпись» карточки с образцами подписей и оттиска печати, за исключением самого Клиента, при открытии накопительного счета - сведения о представителе Клиента, открывающем накопительный счет, в иных случаях – сведения о представителях, действующих от имени Клиента)
Фамилия, имя и отчество
(полностью) |
|
Гражданство
|
|
Дата рождения
|
|
ИНН - при наличии
ОГРН (при отсутствии ОГРН указывается регистрационный номер) - для индивидуальных предпринимателей
|
|
Адрес места жительства (регистрации)
|
|
Адрес места пребывания
|
|
Наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан
|
|
Для иностранных гражданин и лиц без гражданства – данные миграционной карты: номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания (либо указание на отсутствие миграционной карты )
|
|
Для иностранных граждан и лиц без гражданства – данные документа, подтверждающего право на пребывание (проживание) в РФ: наименование документа, его серия и номер, дата начала срока действия права пребывания (проживания) и дата окончания срока действия права пребывания (проживания) (либо указание на отсутствие такого документа). Указанными документами могут быть: виза, разрешение на временное проживание, вид на жительство
|
|
|
Фамилия, имя и отчество
(полностью)
|
|
Гражданство
|
|
Дата рождения
|
|
ИНН - при наличии
ОГРН (при отсутствии ОГРН указывается регистрационный номер) - для индивидуальных предпринимателей
|
|
Адрес места жительства (регистрации)
|
|
Адрес места пребывания
|
|
Наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан
|
|
Для иностранных гражданин и лиц без гражданства – данные миграционной карты: номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания (либо указание на отсутствие миграционной карты )
|
|
Для иностранных граждан и лиц без гражданства – данные документа, подтверждающего право на пребывание (проживание) в РФ: наименование документа, его серия и номер, дата начала срока действия права пребывания (проживания) и дата окончания срока действия права пребывания (проживания) (либо указание на отсутствие такого документа). Указанными документами могут быть: виза, разрешение на временное проживание, вид на жительство
|
|
Обязуюсь сообщать обо всех изменениях указанных сведений
/___________________________/___________________________________ _____/______________________200___г.
(подпись) М.П. (расшифровка подписи) (дата)
Примечание. Приложение 1 заполняется при наличии у Клиента представителей – физических лиц. При изменений каких-либо сведений, указанных в Приложении 1, в ОАО «ОТП Банк» представляется заполненное Приложение 1 с новыми сведениями.
Приложение 2 к анкете Клиента – индивидуального предпринимателя
Сведения о представителях Клиента – юридических лицах
Полное и сокращенное наименование (если представитель Клиента – филиал юридического лица, то указывается наименование филиала и наименование юридического лица – головной организации) |
|
Основной государственный регистрационный номер – для резидентов (для филиалов или представительств нерезидентов, аккредитованных на территории РФ - номер свидетельства об аккредитации филиала или представительства, в ином случае - регистрационный номер по месту учреждения и регистрации)
|
|
Дата регистрации – для резидентов (для филиалов или представительств нерезидентов, аккредитованных на территории РФ – дата выдачи свидетельства об аккредитации филиала или представительства, в ином случае – дата регистрации по месту учреждения и регистрации)
|
|
Местонахождение (т.е. место регистрации) (если представитель Клиента – филиал юридического лица, указывается место нахождения юридического лица – головной организации)
|
|
Фактический адрес (если представитель Клиента – филиал юридического лица, указывается фактический адрес филиала)
|
|
ИНН (при отсутствии ИНН у нерезидента указывается код иностранной организации - КИО)
|
|
Код ОКПО
|
|
|
Полное и сокращенное наименование (если представитель Клиента – филиал юридического лица, то указывается наименование филиала и наименование юридического лица – головной организации) |
|
Основной государственный регистрационный номер – для резидентов (для филиалов или представительств нерезидентов, аккредитованных на территории РФ - номер свидетельства об аккредитации филиала или представительства, в ином случае - регистрационный номер по месту учреждения и регистрации)
|
|
Дата регистрации – для резидентов (для филиалов или представительств нерезидентов, аккредитованных на территории РФ – дата выдачи свидетельства об аккредитации филиала или представительства, в ином случае – дата регистрации по месту учреждения и регистрации)
|
|
Местонахождение (т.е. место регистрации) (если представитель Клиента – филиал юридического лица, указывается место нахождения юридического лица – головной организации)
|
|
Фактический адрес (если представитель Клиента – филиал юридического лица, указывается фактический адрес филиала)
|
|
ИНН (при отсутствии ИНН у нерезидента указывается код иностранной организации - КИО)
|
|
Код ОКПО
|
|
Обязуюсь сообщать обо всех изменениях указанных данных.
/________________/ ___________________ ____/_____________ 200__г.
М.П.
Примечание. Приложение 1 заполняется при наличии у Клиента представителей – физических лиц. При изменений каких-либо сведений, указанных в Приложении 2, в ОАО «ОТП Банк» представляется заполненное Приложение 2 с новыми сведениями.
Приложение 3 к анкете Клиента – индивидуального предпринимателя
Сведения о лицах, к выгоде которых действует Клиент (выгодоприобретателях) при проведении банковских операций и иных сделок (в частности, на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии, доверительного управления)
Сведения о выгодоприобретателях – юридических лицах
Полное, а также сокращенное наименование и наименование на иностранном языке (с указанием на организационно-правовую форму) |
|
ИНН (при отсутствии ИНН у нерезидента указывается код иностранной организации - КИО)
|
|
БИК – для кредитных организаций - резидентов
|
|
Сведения о государственной регистрации: дата, номер, наименование регистрирующего органа, место регистрации
|
|
Адрес местонахождения
|
|
Почтовый адрес
|
|
Сведения о присутствии или отсутствии по своему местонахождению юридического лица, его постоянно действующего органа управления, иного органа или лица, которые имеют право действовать от имени юридического лица без доверенности
|
|
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию: вид, номер, дата выдачи лицензии, кем выдана, срок действия, перечень видов лицензируемой деятельности
|
|
Сведения об органах управления
(структура и персональный состав)
|
|
Сведения о величине зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала или величине уставного фонда, имущества
|
|
Номера контактных телефонов и факсов
|
|
Сведения об основаниях, свидетельствующих о том, что Клиент действует к выгоде данного лица при проведении банковских операций и иных сделок
(при наличии договора, например агентского договора, договоров поручения, комиссии, доверительного управления укажите сведения о нем – №, дата заключения, предмет договора)
|
|
|
Обязуюсь сообщать обо всех изменениях указанных сведений
/________________/ ___________________ ____/_____________ 200__г. (подпись) М.П. (расшифровка подписи) (дата)
Примечание. Приложение 3 заполняется при наличии у Клиента выгодоприобретателей – юридических лиц. При изменении каких-либо сведений, указанных в Приложении 3, в ОАО «ОТП Банк» представляется заполненное Приложение 3 с новыми сведениями.
Приложение 4 к анкете Клиента –индивидуального предпринимателя
Сведения о выгодоприобретателях – физических лицах
Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона или национального обычая), отчество
(полностью) |
|
Гражданство
|
|
Дата и место рождения
|
|
ИНН
(при наличии)
|
|
Наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения (если имеется)
|
|
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
|
|
Для иностранных граждан и лиц без гражданства – данные миграционной карты: номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания (либо указание на отсутствие миграционной карты )
|
|
Для иностранных граждан и лиц без гражданства – данные документа, подтверждающего право на пребывание (проживание) в РФ: наименование документа, его серия и номер, дата начала срока действия права пребывания (проживания) и дата окончания срока действия права пребывания (проживания) (либо указание на отсутствие такого документа). Указанными документами могут быть: виза, разрешение на временное проживание, вид на жительство
|
|
Номера контактных телефонов и факсов (если имеются)
|
|
Сведения об основаниях, свидетельствующих о том, что Клиент действует к выгоде данного лица при проведении банковских операций и иных сделок
(при наличии договора, например агентского договора, договоров поручения, комиссии, доверительного управления укажите сведения о нем – №, дата заключения, предмет договора)
|
|
Обязуюсь сообщать обо всех изменениях указанных сведений
/________________/ ___________________ ____/_____________ 200__г.
(подпись) М.П. (расшифровка подписи) (дата)
Примечание. Приложение 4 заполняется при наличии у Клиента выгодоприобретателей – физических лиц. При изменении каких-либо сведений, указанных в Приложении 4, в ИНВЕСТСБЕРБАНК ОАО «ОТП Банк» представляется заполненное Приложение 4 с новыми сведениями. |
