АНКЕТА
клиента – юридического лица/ индивидуального предпринимателя
АКБ «Алмазэргиэнбанк» АО
1. Наименование юридического лица (полное, а также (если имеется) сокращенное наименование и наименование на иностранном языке (если имеется)) /Ф.И.О. Индивидуального предпринимателя:
2. Сведения о государственной регистрации и постановке на налоговый учет:
Организационно-правовая форма
|
| Дата регистрации
|
| ОГРН
|
| Регистрационный номер до 1 июля 2002г.
|
| Номер свидетельства об аккредитации филиала (представительства) либо регистрационный номер по месту регистрации - для иностранного юридического лица
|
| Наименование регистрирующего органа
|
| Место регистрации (местонахождение)
|
| ИНН/ КИО
|
| ОКПО (при наличии)
|
| Сведения о ликвидации
|
|
3. Сведения об адресе местонахождения и контактная информация:
Адрес местонахождения (юридический адрес)
| Страна
|
| Индекс
|
| Область
|
| Город
|
| Улица
|
| Дом
|
| Корпус/Строение
|
| Офис/Квартира
|
| Адрес фактического местонахождения :
|
| Почтовый адрес
|
| ОКТМО
|
| Номера контактных телефонов и факсов
|
| Адрес электронной почты
|
| Адрес официального сайта в сети Интернет
|
| Сведения о присутствии или отсутствии по своему местонахождению юридического лица, его постоянно действующего органа управления, иного органа или лица, которые имеют право действовать от имени юридического лица без доверенности
|
|
4. Сведения об органах юридического лица (структура и персональный состав органов управления):
Органы управления организации (в соответствии с учредительными документами)
|
| Единоличный исполнительный орган (директор, генеральный директор, президент, председатель правления и т.д.) (для ФЛ указывается ФИО, адрес регистрации (прописка) и адрес места пребывания; для ЮЛ указывается наименование и ИНН)
Для ИП указывается: ФИО, дата рождения, место рождения, гражданство, паспортные данные. Для ИП - иностранного гражданина дополнительно указывается:
миграционная карта: номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания; и данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ: серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания), (виза; вид на жительство; разрешение на временное проживание; свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании лица беженцем; удостоверение беженца; удостоверение вынужденного переселенца; иные документы)
|
|
5. Сведения об учредителях, собственниках (указывается их доля в уставном капитале):
1) Для физических лиц: ФИО, дата, место рождения, адрес регистрации (прописка) и адрес места пребывания, паспортные данные, ИНН (при наличии);
2) Для юридических лиц: наименование, регистрационный номер, место регистрации, место нахождения, почтовый адрес, ИНН;
Для ИП не заполняется
|
|
|
6. Сведения о величине (складочного) капитала или величине уставного фонда, имущества (для ИП не заполняется):
Зарегистрировано
|
| Оплачено
|
|
7. Сведения о наличии лицензий (разрешений) на осуществление определенного вида деятельности:
Сведения о действующих лицензиях: (Вид; номер; дата выдачи; кем выдана; срок действия; перечень видов лицензируемой деятельности)
|
|
8. Сведения о наличии или отсутствии статуса Публичного должностного лица, а также наличие родства с таким лицом или осуществление действий от имени такого лица*:
Являются ли бенефициарные владельцы, индивидуальный предприниматель публичными должностными лицами
|
| Индивидуальный предприниматель является родственником публичного должностного лица
|
| Входят ли в состав акционеров/участников и/или органов управления, публичные должностные лица
|
| Находятся ли лица, входящие в состав акционеров/участников и/или органов управления, а также бенефициарные владельцы в контакте с публичным должностным лицом
|
|
Комментарии и разъяснения, в т.ч. наименование и адрес работодателя ПДЛ/степень родства с ПДЛ (в случае положительного ответа):
|
|
9. Сведения о лице, открывающем счет для юридического лица (вносящем вклад в пользу юридического лица) (в случае открытия счета (внесения вклада) не самим юридическим лицом):
ФИО, дата, место рождения, место жительства (регистрации), паспортные данные
| Данные документа, подтверждающего полномочия
|
|
|
10. Наличие счетов в банках, зарегистрированных на территории государств не участвующих в международном сотрудничестве в сфере противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма:
Исламская Республика Иран (Иран)
|
| Корейская Народно-Демократическая Республика (КНДР)
|
|
11. Есть ли у Вас, открытые счета в банках за пределами территории РФ (Республика Казахстан, Республики Молдавии, Эстонской Республики, Латвийской Республике, Республике Кипр)?
12. Планируете ли Вы заключать внешнеэкономические контракты на поставку товара с территории Республики Беларусь и (или) Республики Казахстан при условии оплаты контрагентам-нерезидентам, не являющимся резидентами Республики Беларусь и (или) Республики Казахстан?
13. Сведения о выгодоприобретателях:
№ п/п
| Реквизиты документа на основании, которого клиент действует к выгоде третьего лица (наименование, номер, дата)
|
|
| Не имеем выгодоприобретателей, действуем от своего имени и за свой счет.
|
|
14. Сведения о бенефициарных владельцах - физических лицах, которые в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеют (имеют преобладающее участие более 25 процентов в уставном капитале) организацией либо имеют возможность контролировать действия организации:
ФИО
|
Гражданство
|
Дата рождения и место рождения
| Документ, удостоверяющий личность – наименование, серия, номер, кем выдан, когда выдан, код подразделения
| Данные миграционной карты (номер, дата начала срока пребывания, дата окончания срока пребывания
| Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина (или лица без гражданства) на пребывание (проживание) в РФ
| Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания/контактная информация (номер телефона, факса, адрес электронной почты, почтовый адрес (при наличии)
| ИНН (если имеется)
| Степень владения (прямое/косвенное через третьих лиц)
| Основания для признания физического лица бенефициарным владельцем
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В случае косвенного владения через третьих лиц дополнительно заполняется информация о цепочке собственников клиента:
п/п
| Наименования организации
| ИНН или код иностранной организации (КИО)
| Государственный регистрационный номер (ОГРН)
| Дата регистрации
| Адрес регистрации
| Место нахождения
| ФИО руководителя
| Доля участия в капитале* (в %)
| …
| …
| …
| …
| …
| …
| …
| …
| …
| * Указывается доля в капитале организаций по цепочке собственников. 15. Сфера деятельности, фактические виды деятельности ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
| ОПИСАНИЕ ПРОИЗВОДИМЫХ ТОВАРОВ, ОКАЗЫВАЕМЫХ УСЛУГ и т.д.
| Производство
|
| Финансовые услуги
|
| Транспорт
|
| Связь
|
| Информационные услуги/Системы IT
|
| Деятельность ломбардов
|
| Внешнеэкономическая деятельность
|
| Совершение сделок с недвижимым имуществом
|
| Оказание посреднических услуг
|
| Деятельность, связанная с интенсивным оборотом наличности
| взносы наличных денежных средств (указать источники взносов и объем в месяц)
|
| снятие наличных денежных средств (указать цели снятия и объем в месяц)
|
| инкассация денежных средств (указать источники взносов и объем в месяц)
|
| оказание услуг в сфере розничной торговли
|
| оказание услуг в сфере общественного питания
|
| розничная торговля горючим на бензоколонках, газозаправочных станциях
|
| иное (перечислить)
|
| Туристская деятельность
| туроператорская и турагентская деятельность
|
| иная деятельность по организации путешествий (указать)
|
| Торговля/Комиссионная реализация
| драгоценные металлы, камни, ювелирные изделия, лом указанных ювелирных изделий
|
| предметы искусства
|
| антиквариат
|
| мебель
|
| легковые транспортные средства
|
| иное (перечислить)
|
| Игорный бизнес
| организация и содержание игорных заведений, проведение лотерей/тотализаторов
|
| Иные виды деятельности/ услуги (перечислить)
|
|
16. Описание бизнеса и положение на рынке (сведения указываются на дату заполнения Анкеты) Наличие собственных или арендуемых складских, производственных или торговых площадей (указать вид количество и объемы площадей, этажность по каждому объекту)
|
| Наличие собственного или арендуемого транспорта (указать вид и количество транспортных средств)
|
| Штатная и фактическая численность персонала
| штатная численность (согласно штатному расписанию)
|
| фактическая численность
|
| Укажите цель установления и предполагаемый характер деловых отношений с Банком
| Цели:
| расчетно-кассовое обслуживание (РКО)
|
| кредитование
|
| банковские гарантии и аккредитивы
|
| размещение денежных средств на определенный срок
|
| операции с ценными бумагами
|
| аренда сейфовых ячеек
|
| операции с банковскими картами
|
| обслуживание зарплатного проекта
|
| осуществление внешнеэкономической деятельности
|
| получение услуг инкассации
|
| другие (перечислить)
|
| Предполагаемый характер деловых отношений:
| разовая операция/сделка
|
| длительное сотрудничество
|
|
17. Финансовое положение и деловая репутация юридического лица / индивидуального предпринимателя
Цель финансово – хозяйственной
деятельности Вашей организации
| обеспечение финансовой стабильности
|
| получение максимальной прибыли
|
| иное (указать)
|
| Сведения о планируемых операциях по счету в течение определенного периода:
| Количество операций
|
| Общая сумма операций по Кредиту
|
| Общая сумма операций по Дебету
|
| В том числе операции по снятию денежных средств в наличной форме:
|
| В том числе операции по внешнеэкономической деятельности:
|
| Виды договоров (контрактов), расчеты по которым Вы планируете осуществлять:
|
| Сведения об основных контрагентах и партнерах по бизнесу - планируемые плательщики и получатели (указать наименование и ИНН)
|
| Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества клиента
|
| На момент открытия счета период деятельности организации не превышает трех месяцев со дня ее государственной регистрации
|
| Финансовое положение
(на последнюю отчетную дату)
| Показатели
| Код строки в бух. отчет.
| Указать в тыс.руб.
| Валюта баланса
| 1600
(1700)
|
| Выручка
| 2110
|
| Финансовый результат
| 2400
| чистая прибыль
|
| убыток
|
| Основные средства
| 1150
|
| Дебиторская задолженность перед поставщиками и подрядчиками
| 1230
|
| Кредиторская задолженность перед поставщиками и подрядчиками
| 1520
|
| Чистые активы
| 1300
|
| Наличие задолженности по налогам и сборам
| -
|
| Упрощенная система налогообложения
| -
|
| При отсутствии бухгалтерской отчетности указать причину
|
|
Документы, представленные в Банк при открытии счета для подтверждения финансового положения
| Копия годовой (либо квартальной) налоговой декларации (по налогу на прибыль и НДС) с отметками налогового органа об их принятии
|
| Копия аудиторского заключения на годовой отчет за прошедший год, в котором подтверждается достоверность финансовой отчетности
|
| Справка об исполнении налогоплательщиком обязанности по уплате налогов, выданная налоговым органом
|
| Сведения об отсутствии производства по делу о несостоятельности (банкротстве), вступивших в силу решений судебных органов о признании организации несостоятельным (банкротом), проведения процедур ликвидации
|
| Сведения об отсутствии фактов неисполнения организацией своих денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах
|
| Данные о рейтинге организации, размещенные в сети Интернет на сайтах международных рейтинговых агентств и национальных рейтинговых агентств
|
| Критерии оценки деловой репутации
| Имеются ли судебные иски за недобросовестность в выполнении договорных обязательств?
|
| Имеются ли претензии со стороны налоговых органов?
|
| Имеются ли факты приостановления операций по счетам
|
| Насколько доступна информация?
| наличие собственного сайта в Интернете
|
| реклама в СМИ
|
| другое (описать)
|
| информация не доступна
|
| Имеются ли отзывы от других клиентов банка
|
| Имеются ли отзывы от других кредитных организаций
|
| Другие кредитные организации, в которых открыты счета
|
| Исполняются ли одним лицом обязанности единоличного исполнительного органа в нескольких организациях (без учета юридических лиц, входящих в одну группу лиц в соответствии с Федеральным законом от 26.07.2006 № 135-ФЗ «О защите конкуренции»), в том числе в данной организации (наименование юридических лиц и ИНН)
|
| Является ли юридическое лицо хозяйственным обществом, имеющим стратегическое значение для оборонно-промышленного комплекса и безопасности Российской Федерации, а также обществом, находящимся под прямым или косвенным контролем такого общества, указанного в ст.1 Федерального закона от 21.07.2014 №213-ФЗ.
|
|
18. Перечень видов банковских продуктов (услуг), используемых клиентом:
Вид банковского продукта (услуги)
| Уровень риска продукта (услуги)
| Используется клиентом
| Кредитование
|
|
| Вклады
|
|
| Денежные переводы (с открытием и без открытия счета)
|
|
| Страховые программы
|
|
| Операции с иностранной валютой
|
|
| Операции с драгоценными металлами (ОМС)
|
|
| Операции с ценными бумагами
|
|
| Индивидуальные сейфовые ячейки
|
|
| Дистанционное банковское обслуживание (ДБО) / интернет банкинг
|
|
| Международные пластиковые карты
|
|
|
Подтверждаю, что информация, приведенная в настоящей Анкете, является полной и достоверной. Обязуюсь в письменной форме незамедлительно информировать Банк обо всех изменениях предоставленной информации с документальным подтверждением изменений.
Руководитель _________________ /______________________/
(клиент) (подпись) (ФИО) М.П.
« ___ »___________________201__г.
|