Образец заявления на регистрацию (перерегистрацию) СМИ, внесение изменений в свидетельство о регистрации СМИ
УПРАВЛЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ СВЯЗИ, ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ ПО ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
Рег. N ───────────────────────────────────
" " 2010 г.
───────────────────────────────────
заполняется регистрирующим органом
1. Учредитель (соучредители) средства массовой информации (СМИ) для
юридических лиц указать наименование, адрес с почтовым индексом,
банковские реквизиты, телефон, факс;
для физических лиц указать ФИО, паспортные данные, адрес с почтовым
индексом, телефон
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2. Название средства массовой информации ______________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3. Язык (языки) _______________________________________________________
_______________________________________________________________________
4. Адрес редакции, телефон, ФИО главного редактора
(фактический адрес местонахождения редакции с указанием почтового индекса)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5. Форма периодического распространения массовой информации
(информационное агентство;
телепрограмма, радиопрограмма, аудиопрограмма, кинохроникальная
программа, видеопрограмма;
периодическое печатное издание с указанием вида: альманах; бюллетень,
газета, журнал, сборник) ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6. Предполагаемая территория распространения __________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7. Примерная тематика и (или) специализация
(с указанием планируемого процента рекламы от общего объема СМИ)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
8. Предполагаемые периодичность выпуска, максимальный объем; формат,
тираж СМИ (для периодических печатных изданий)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
9. Источники финансирования ____________________________________________
________________________________________________________________________
10. Сведения о том, в отношении каких других СМИ заявитель является
учредителем или собственником
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
11. Только для перерегистрации:
________________________________________________________________________
(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, номер и дату выдачи
свидетельства, причину перерегистрации)
Только для внесения изменений в свидетельство о регистрации СМИ ________
(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, номер и дату выдачи
свидетельства, причину внесения изменений)
Контактная информация (для уведомления о готовности свидетельства и
почтовой отправки)
Адрес
────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Телефон
────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Согласен с отправкой свидетельства о регистрации по почте _____________
подпись, расшифровка
────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Учредитель СМИ подпись расшифровка подписи
(ФИО учредителя
или должность и ФИО
уполномоченного лица)
Дата
" " 2010 г.
────────────────────────────── |
