Образец Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной миграционной службы
по предоставлению государственной
услуги по рассмотрению ходатайств
о признании беженцем на территории
Российской Федерации и заявлений
о предоставлении временного убежища
на территории Российской Федерации
АНКЕТА
лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории
Российской Федерации (подавшего заявление о предоставлении
временного убежища на территории Российской Федерации)
┌────────────┐
│ │ Личное дело N
│ Фото │ Дата подачи ходатайства
│ │ Дата заполнения анкеты
│ 3 x 4 │ Время начала окончания
│ │
└────────────┘
I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1. Фамилия Андреева Имя (имена) Ирина________
Отчество (при наличии) Николаевна______________
2. Другие фамилии, имена, псевдонимы, используемые наряду с фамилией,
именем, данными при рождении, отличающиеся от указанных в п. 1, и период
их использования Василенко с 1989 до 2009г.
3. Пол жен. 4. Дата рождения (день, месяц, год) 06.02.1989
5. Место рождения (государство, город, населенный пункт) Украина, г. Жданов,
Донецкой области
6. Национальность и этническая группа (указываются с согласия заявителя)
русская_________________________________________________________________
7. Вероисповедание (указывается с согласия заявителя) православное________
8. Гражданство (по рождению) Украина___________________
9. Государство настоящего гражданства Украина________________________
10. Государство и точный адрес прежнего обычного местожительства __________
Республика Украины, Донецкая область, Первомайский р-н, п. Ялта, ул. Светлая, д. 17
11. В каком государстве существует реальная угроза преследования, по каким
причинам в Р. Украина, угроза для жизни вследствие внутреннего конфликта
___________________________________________________________________________
Перевод с русского языка сделан ___________________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ___________________________
(подпись заявителя)
12. Образование средне -специальное______________________
12.1. Наименование учебного заведения (где находится) Ждановское медицинское училище
___________________________________________________________________________
12.2. Годы учебы, сколько классов или курсов окончено _2006-2009____________________
___________________________________________________________________________
12.3. Документ об образовании (наименование, номер), когда и кем выдан, где
находится в настоящее врем Ждановское медицинское училище , диплом Ш-1 № 248931
г. Жданов, 01.07.2009г.___________________________
12.4. Специальность по образованию, профессия медицинская сестра
13. Родной язык русский_________________________________________________________
14. Владение иностранными языками, в какой степени (свободно, читает и
переводит со словарем, может объясниться) украинский, английский перевожу со словарем____________________________
15. Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая военную или иную
службу, учебу), начиная с последнего места работы (службы, учебы):
Место работы (службы) и его полный адрес
|
Должность (специальность)
|
Годы работы (службы)
|
Поликлиника № 1 п. Ялта Донецкой области
|
Медицинская сестра
|
2012-2014
|
Не работала
|
|
2010-2011
|
Ждановское медицинское училище
|
студентка
|
2006-2009
|
Средняя школа № 40
|
ученица
|
2004-2006
|
16. Указать, какие функции выполнял(а) по последнему месту работы (службы) _____
_________________________ Медицинская сестра ______________________________
___________________________________________________________________________
16.1. Работает ли в настоящее время Нет______________________________
(если да, то указать, где, кем, с какого времени)
___________________________________________________________________________
16.2. Если не работает, указать источник средств существования на иждивении у мужа
___________________________________________________________________________
17. Является ли военная или иная государственная служба в государстве
гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) обязательной
Да_______________________________________________________________________
(если да, то указать призывной возраст, продолжительность службы)
17.1. Состоял ли заявитель на военной службе, если да, то где, добровольно
или по призыву Нет_______________________________________________
___________________________________________________________________________
17.2. Завершил ли установленный срок службы _ Нет_____________________________
(да, нет)
17.3. Период службы (день, месяц, год): Нет с _____________ по ________________
17.4. Род войск _______________________, последнее звание _________________
17.5. Если не служил или не завершил службу, то указать причину Нет___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17.6. Если дезертировал, то указать дату и причину Нет________________________
___________________________________________________________________________
Перевод с русского языка сделан __________________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно __________________________
(подпись заявителя)
18. Разыскивают ли заявителя в настоящее время (ранее) полиция или
другие правоохранительные органы в каких-либо государствах Нет________________
___________________________________________________________________________
(если да, то указать, где, кто, когда и за что)
___________________________________________________________________________
19. Был ли заявитель когда-либо вовлечен в инциденты с применением насилия Нет
___________________________________________________________________________
(если да, то описать характер инцидентов и участие в них заявителя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Подвергался ли заявитель когда-либо уголовному преследованию Нет_________
___________________________________________________________________________
(если да, то указать, когда и на территории какого государства)
20.1. Состоялось ли решение суда Нет__________________________________________
(если да, то указать характер обвинения и
___________________________________________________________________________
вынесенный приговор, где отбывал наказание, основание и дата освобождения)
___________________________________________________________________________
20.2. Имеет ли заявитель какие-либо документы, связанные с осуждением Нет _____
___________________________________________________________________________
(если да, то перечислить их и по возможности, представить)
21. Перечислить, какими хроническими заболеваниями страдает заявитель гипертония
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21.1. Болел ли заявитель или члены его семьи туберкулезом в любой форме отец: Андреев Николай Алексеевич, умер в 1978г.
___________________________________________________________________________
(если да, то указать, каково состояние здоровья в настоящее время)
21.2. Страдал ли заявитель (страдает ли в настоящее время) каким-либо
психическим заболеванием Нет__________________________________________________
(если да, то указать, каким заболеванием)
21.3. Проходил ли медицинское освидетельствование для выявленияВИЧ-инфекции
Да, отрицательный_________________________________________________________
(если да, то указать его результат и приложить документ, подтверждающий его прохождение)
II. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ
22. Семейное положение Замужем_______________________
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а))
22.1. Если женат (замужем), то указать фамилию, имя (имена), отчество
супруга, дату и место рождения, гражданство Андреев Юрий Борисович, 19.04.1985 г.р., г. Семипалатинск,
________________________________________________________________________________________
22.2. Дата и место заключения брака, номер и дата выдачи свидетельства о
заключении брака (иного документа) 03.04.2009г., г. Мариуполь, V-НО № 198534
___________________________________________________________________________
Перевод с русского языка сделан ________________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ______________________
(подпись заявителя)
22.3. Если разведен(а), номер, дата и место выдачи свидетельства о
расторжении брака (иного документа) Нет______________________________________
22.4. Адрес места пребывания (проживания) супруга(и) в настоящее время г. Тюмень,
ул. Самарцева, д. 20А
___________________________________________________________________________
22.5. Род занятия супруга(и) шахтер_____________________________________
___________________________________________________________________________
23. Кто из членов семьи прибыл с заявителем в Российскую Федерацию:
Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)
|
Степень родства
|
День, месяц, год рождения
|
Место рождения
|
Адрес пребывания в Российской Федерации
|
Андреев Вячеслав Сергеевич
|
сын
|
20.07.2011
|
г. Жданов
|
Тюмень, ул. Самарцева, д. 20А
|
Андреев Юрий Борисович
|
муж
|
19.04.1985
|
Семипалатинск
|
Тюмень, ул. Самарцева, д. 20А
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24. Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время в государстве его
гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства):
Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)
|
Степень родства
|
День, месяц, год и место рождения
|
Род занятий
|
Место проживания (адрес). Если умерли - указать место захоронения
|
Андреева Светлана Николаевна
|
мать
|
13.01.1952
г. Жданов
|
пенсионер
|
Донецкая область, Первомайский р-н, п. Ялта, ул. Светлая, д. 17
|
Андреев Николай Алексеевич
|
отец
|
26.02.1948
г. Жданов
|
-
|
Умер 1978 г. Жданов
|
25. Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время вне государства
его гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства):
Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)
|
Степень родства
|
День, месяц, год и место рождения
|
Род занятий
|
Место проживания (адрес). Если умерли - указать место захоронения
|
Андреев Сергей Николаевич
|
дядя
|
26.02.1948
г. Жданов
|
пенсионер
|
г. Тюмень, ул. Самарцева, д. 20А
|
|
|
|
|
|
26. Имеет ли заявитель какие-либо контакты с членами семьи, не
находящимися в Российской Федерации (или информацию о них) _по телефону_______________
___________________________________________________________________________
(если да, то указать, когда и каким способом получает информацию и о ком)
___________________________________________________________________________
Перевод с русского языка сделан _________________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно _________________________
(подпись заявителя)
III. ПРЕЖНИЕ МЕСТА ПРОЖИВАНИЯ
27. Перечислить государства и адреса, где заявитель проживал более 3 месяцев последние 10 лет, начиная с последнего места жительства:
Период проживания с .... по .... (месяц, год)
|
Государство и адрес проживания
|
Род занятий
|
2009-2014
|
Украина, Донецкая область, Первомайский р-н, п. Ялта, ул. Светлая, д. 17
|
Медицинская сестра
|
2004-2009
|
г. Луганск, ул. Революции, д. 5
|
студентка
|
|
|
|
|
|
|
28. Если за последние 10 лет до настоящего обращения с ходатайством заявитель выезжал за пределы государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства), то указать:
Период выезда с ... по ... (месяц, год)
|
Государство и адрес проживания
|
Цель поездки
|
04.05.2013-07.08.2013
|
Тюмень, ул. Саратовская, д. 20А
|
частная
|
|
|
|
IV. ПАСПОРТ И ИНЫЕ ДОКУМЕНТЫ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЕ ЛИЧНОСТЬ, ПРОЕЗДНЫЕ ДОКУМЕНТЫ
29. Перечислить и представить все документы, которыми владеет заявитель (паспорт, иные документы, удостоверяющие личность, документ об образовании, водительское удостоверение, иные личные документы):
Наименование документа
|
Серия и номер
|
Дата выдачи и срок действия
|
Кем выдан документ
|
Паспорт
|
ВК № 316888
|
18.02.2009г.
|
Луганским ГО УМВД в Луганской области
|
Диплом об образовании
|
Ш-1 № 24893
|
01.07.2009г.
|
Ждановское медицинское училище
|
Свидетельство о рождении сына
|
IV-МЮ № 356421
|
25.07.2011
|
Солнцевским ЗАГС
|
|
|
|
|
30. Какие документы были использованы заявителем для выезда из государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) в РФ:
Наименование документа
|
Серия и номер
|
Дата выдачи и срок действия
|
Кем выдан документ
|
Указать поддельные документы или выданные на чужое имя
|
Где документ находится в настоящее время
|
Паспорт
|
ВК № 316888
|
18.02.2009
|
Луганским ГО УМВД в Луганской области
|
|
На руках
|
|
|
|
|
|
|
Перевод с русского языка сделан _________________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно _____________________
(подпись заявителя)
31. Просил ли заявитель власти государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) выдать заграничный паспорт или проездной документ для выезда за его пределы Да_____________________________
(если нет, то почему)
31.1. Если получил заграничный паспорт или проездной документ, то указать:
Наименование документа
|
Серия и номер
|
Дата выдачи и срок действия
|
Кем выдан документ
|
Где документ находится в настоящее время
|
Заграничный паспорт
|
ЕR № 395086
|
31.02.2014 до 31.02.2024
|
1455
|
На руках
|
32. Была ли нужна заявителю выездная виза (разрешение на выезд) из государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) Нет
___________________________________________________________________________
(если да, то обращался ли заявитель за визой)
32.1. Если получил выездную визу (разрешение), то следует указать: Нет
Наименование документа
|
Серия и номер
|
Дата выдачи и срок действия
|
Кем выдан документ
|
Где документ находится в настоящее время
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
33. Обращался ли заявитель в дипломатические и консульские учреждения
Российской Федерации за получением российской въездной визы Нет ______________
___________________________________________________________________________
(если не обращался, то указать причину)
___________________________________________________________________________
33.1. Если получил российскую въездную визу, то указать: Нет
Наименование документа
|
Серия и номер
|
Дата выдачи и срок действия
|
Кем выдан документ
|
Где документ находится в настоящее время
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
34. После прибытия в Российскую Федерацию обращался ли заявитель в дипломатическое представительство или консульское учреждение государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) или иного государства для получения (продления срока действия) каких-либо документов Нет
(да, нет) _________________________________________________________________
Дата обращения и в чей адрес
|
Наименование документа
|
Когда и кем выдан (продлен)
|
Серия и номер документа
|
Срок действия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Перевод с русского языка сделан _________________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно _________________________
(подпись заявителя)
V. ВЪЕЗД В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ
35. Описать точный маршрут следования заявителя в Российскую Федерацию, начиная с выезда с места жительства в государстве гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) до прибытия в Российскую Федерацию (включая маршрут следования через государства транзита):
Государство, город, населенный пункт
|
Каким транспортным средством следовал
|
Дата выезда
|
Дата прибытия
|
п. Ялта –г. Мариуполь- п. Весело-Вознесенкое
|
автобус
|
02.03.2014
|
02.03.2014
|
Весело-Вознесенское- Ростов- Тюмень
|
поездом
|
03.03.2014
|
05.03.2014
|
|
|
|
|
|
|
|
|
36. Дата и место прибытия в Российскую Федерацию (пункт пропуска через Государственную границу Российской Федерации) 03.03.2014, п. .Весело-Вознесенксое___________________________
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год, субъект Российской Федерации, населенный пункт)
37. Какие документы предъявлялись при пересечении Государственной границы Российской Федерации:
Наименование документа
|
Серия и номер
|
Когда, где и кем выдан
|
Срок действия и где документ находится в настоящее время
|
Паспорт
|
ВК № 316888
|
18.02.2009г.
|
Луганским ГО УМВД в Луганской области,
На руках
|
Свидетельство о рождении сына
|
IV-МЮ № 356421
|
25.07.2011
|
Солнцевским ЗАГС
|
|
|
|
|
38. Где, когда и в какой орган государственной власти Российской Федерации заявитель впервые обратился с ходатайством о признании беженцем (о предоставлении политического убежища) в Российской Федерации, результат
обращения УФМС России по Тюменской области, о предоставлении временного убежища, принято к рассмотрению________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
39. Посещал ли заявитель ранее, до подачи ходатайства, Российскую
Федерацию (да, нет) Да_____________________________________________________
Если посещал, то указать:
Период пребывания с ... по ... (месяц, год)
|
Место пребывания
|
Цель пребывания
|
04.05.2013-07.08.2013
|
Тюмень, ул. Саратовская, д. 20А
|
частная
|
|
|
|
|
|
|
Перевод с русского языка сделан _________________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно _________________________
(подпись заявителя)
VI. ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СТАТУСА БЕЖЕНЦА МЕЖДУНАРОДНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ИЛИ ДРУГИМИ ГОСУДАРСТВАМИ
40. Обращался ли заявитель ранее с ходатайством о признании беженцем (о
предоставлении убежища): в международные организации, в дипломатические представительства или консульские учреждения Российской Федерации или других государств (да, нет). Если да, то указать: Нет________________________
Дата обращения (число, месяц, год)
|
Где обращался и к кому
|
Результат
|
|
|
|
|
|
|
41. Был ли заявитель признан беженцем Управлением Верховного Комиссара
ООН по делам беженцев (УВКБ ООН) Нет __________________________________________
(если да, то указать, где, когда и каким
___________________________________________________________________________
органом УВКБ ООН)
41.1. Имеет ли заявитель документ, подтверждающий это признание Нет ___________
___________________________________________________________________________
(если имеет, то указать дату выдачи, номер документа и где документ находится в настоящее время)
42. Указать причины, по которым заявитель (члены его семьи, включая
несовершеннолетних детей) покинул государство гражданской принадлежности
(обычного местожительства): Военные действия на территории Украины
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
43. Существуют ли какие-либо отдельные причины, по которым дети
заявителя, не достигшие возраста восемнадцати лет, покинули государство
своей гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) или не
могут туда вернуться? Нет _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
44. Указать политические, религиозные, военные или общественные
организации, в которых заявитель состоял в государстве гражданской
принадлежности (прежнего обычного местожительства) Нет _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
45. Описать характер деятельности заявителя в этих организациях,
начиная с момента вступления в них и до настоящего времени (с указанием
периода и места деятельности) Нет _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перевод с русского языка сделан _________________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно _________________________
(подпись заявителя)
46. Сообщить сведения о вышеупомянутых организациях (цели, методы работы, структура, число членов, фамилии лидеров и непосредственных руководителей, история организации, районы действия) Нет ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
47. Желает ли заявитель вернуться в государство гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) Нет, покинул Украину в связи с угрозой своей жизни и жизни детей связанной с военными действиями
_____________________________________________________________________________
(если нет, то указать причины)
48. Указать причины, по которым заявитель (члены его семьи, включая несовершеннолетних детей) не может или не желает вернуться в государство гражданской принадлежности (обычного местожительства) Нет __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
49. Получит ли заявитель разрешение властей государства гражданской принадлежности (обычного местожительства) на возвращение Нет _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(если нет, то указать причины)
50. Существует ли реальная угроза безопасности заявителя в случае его
возвращения Да, вследствие конфликта Киевских властей с восточной Украиной____________
(если да, то указать причины)
51. В какое государство заявитель мог бы выехать в случае отказа в предоставлении статуса беженца на территории Российской Федерации и почему (есть родственники в другом государстве, имеется возможность оформления въезда в другое государство, УВКБ ООН содействует переезду, иные
возможности) Не знаю______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
52. Нуждается ли заявитель в услугах переводчика при проведении
дополнительных собеседований Нет _____________________________________________
(если да, то указать, с какого языка требуется перевод)
53. Адрес места пребывания заявителя в Российской Федерации, номер телефона
г. Тюмень, ул. Самарцева, д. 20А, сот. 89523455095_________________
___________________________________________________________________________
Перевод с русского языка сделан ____________________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ____________________________
(подпись заявителя)
Варианты п. 50 - вследствие внутреннего военного конфликта
- боевые действия на территории проживания
ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ
Я, _______________________________________________________________________,
заявляю, что все вышеизложенное соответствует действительности и несу за
это ответственность
Подпись заявителя _______________ Дата _____________________
Я, _______________________________________________________________________,
заявляю, что могу читать на русском языке и полностью понимаю содержание
вышеизложенного.
Подпись заявителя _______________ Дата _____________________
ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА
Я, _______________________________________________________________________,
заверяю, что перевел заявителю полностью содержание вышеизложенного с
русского на _____________ язык.
Заявитель заверил меня, а через меня и сотрудника территориального
органа ФМС России, заполнившего анкету, что полностью понимает содержание
анкеты и согласен с вышеизложенным и всеми прилагаемыми документами в
переводе.
Подпись переводчика ______________ Дата _____________________
АНКЕТА ЗАПОЛНЕНА
___________________________________________________________________________
(территориальный орган ФМС России, должность, фамилия,
___________________________________________________________________________
инициалы сотрудника, заполнившего анкету)
Подпись сотрудника ______________ Дата _____________________
Дополнение к анкете на ______ листах.
Перечень личных дел, связанных с рассмотрением настоящего дела:
Номер личного дела
|
Фамилия, имя (имена), отчество
|
Отношение к заявителю (степень родства)
|
Место нахождения личного дела
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
