ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной миграционной службы
по предоставлению государственной
услуга по рассмотрению ходатайств
о признании беженцем на территории
Российской Федерации и заявлений
о предоставлении временного убежища
на территории Российской Федерации
(рекомендуемый образец)
АНКЕТА
лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории Российской Федерации (подавшего заявление о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации)
┌─────────────┐ Личное дело N___________________________
│ Фото │ Дата подачи ходатайства_________________
│ │ Дата заполнения анкеты__________________
│ 3х4 │ Время начала____окончания_______________
│ │
│ │
│ │
└─────────────┘
I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1. Фамилия__________________________Имя (имена)__________________________
Отчество (при наличии)___________________________________________________
2. Другие фамилии, имена, псевдонимы, используемые наряду с фамилией,
именем, данными при рождении, отличающиеся от указанных в п. 1, и период
их использования
_________________________________________________________________________
3. Пол________
4. Дата рождения (день, месяц, год)_______________________
5. Место рождения (государство, город, населенный пункт)_________________
_________________________________________________________________________
6. Национальность и этническая группа (указываются с согласия заявителя)
_________________________________________________________________________
7. Вероисповедание (указывается с согласия заявителя)____________________
8. Гражданство (по рождению)_____________________________________________
9. Государство настоящего гражданства____________________________________
10. Государство и точный адрес прежнего обычного местожительства_________
_________________________________________________________________________
11. В каком государстве существует реальная угроза преследования, по
каким причинам___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Перевод с русского языка сделан ____________________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ____________________________
(подпись заявителя)
12. Образование _________________________________________________________
12.1. Наименование учебного заведения (где находится)____________________
_________________________________________________________________________
12.2. Годы учебы, сколько классов или курсов окончено____________________
_________________________________________________________________________
12.3. Документ об образовании (наименование, номер), когда и кем выдан,
где находится в настоящее время__________________________________________
_________________________________________________________________________
12.4. Специальность по образованию, профессия____________________________
13. Родной язык__________________________________________________________
14. Владение иностранными языками, в какой степени (свободно, читает и
переводит со словарем, может объясниться)________________________________
15. Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая военную или иную
службу, учебу), начиная с последнего места работы (службы, учебы):
Место работы (службы) и его полный адрес
|
Должность (специальность)
|
Годы работы (службы)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Указать, какие функции выполнял(а) по последнему месту работы
(службы),________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16.1. Работает ли в настоящее время______________________________________
_________________________________________________________________________
(если да, то указать, где, кем, с какого времени)
16.2. Если не работает, указать источник средств существования___________
_________________________________________________________________________
17. Является ли военная или иная государственная служба в государстве
гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства)
обязательной_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(если да, то указать призывной возраст, продолжительность службы)
17.1. Состоял ли заявитель на военной службе, если да, то где,
добровольно или по призыву_______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
17.2. Завершил ли установленный срок службы______________________________
(да, нет)
17.3. Период службы (день, месяц, год): с____________по__________________
17.4. Род войск_______________________, последнее звание_________________
17.5. Если не служил или не завершил службу, то указать причину__________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
17.6. Если дезертировал, то указать дату и причину_______________________
_________________________________________________________________________
Перевод с русского языка сделан ____________________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ____________________________
(подпись заявителя)
18. Разыскивают ли заявителя в настоящее время (ранее) полиция или другие
правоохранительные органы в каких-либо государствах______________________
_________________________________________________________________________
(если да, то указать, где, кто, когда и за что)
_________________________________________________________________________
19. Был ли заявитель когда-либо вовлечен в инциденты с применением
насилия__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(если да, то описать характер инцидентов и участие в них заявителя)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
20. Подвергался ли заявитель когда-либо уголовному преследованию_________
_________________________________________________________________________
(если да, то указать, когда и на территории какого государства)
20.1. Состоялось ли решение суда_________________________________________
(если да, то указать характер обвинения и
_________________________________________________________________________
вынесенный приговор, где отбывал наказание, основание и
_________________________________________________________________________
дата освобождения)
20.2. Имеет ли заявитель какие-либо документы, связанные с осуждением____
_________________________________________________________________________
(если да, то перечислить их и по возможности, представить)
21. Перечислить, какими хроническими заболеваниями страдает заявитель____
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
21.1. Болел ли заявитель или члены его семьи туберкулезом в любой форме__
_________________________________________________________________________
(если да, то указать, каково состояние здоровья в настоящее время)
21.2. Страдал ли заявитель (страдает ли в настоящее время) каким-либо
психическим заболеванием_________________________________________________
(если да, то указать, каким заболеванием)
21.3. Проходил ли медицинское освидетельствование для выявления
ВИЧ-инфекции_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(если да, то указать его результат и приложить документ,
подтверждающий его прохождение)
II. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ
22. Семейное положение___________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а)
22.1. Если женат (замужем), то указать фамилию, имя (имена), отчество
супруга, дату и место рождения, гражданство______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
22.2. Дата и место заключения брака, номер и дата выдачи свидетельства о
заключении брака (иного документа)_______________________________________
_________________________________________________________________________
Перевод с русского языка сделан ____________________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ____________________________
(подпись заявителя)
22.3. Если разведен(а), номер, дата и место выдачи свидетельства о
расторжении брака (иного документа)______________________________________
22.4. Адрес места пребывания (проживания) супруга(и) в настоящее время___
_________________________________________________________________________
22.5. Род занятия супруга(и)_____________________________________________
_________________________________________________________________________
23. Кто из членов семьи прибыл с заявителем в Российскую Федерацию:
Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)
|
Степень родства
|
День, месяц, год рождения
|
Место рождения
|
Адрес пребывания в Российской Федерации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24. Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время в государстве его
гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства):
Фамилия, имя (имена),
отчество (при наличии)
|
Степень родства
|
День, месяц, год и место рождения
|
Род занятий
|
Место проживания (адрес). Если умерли - указать место захоронения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25. Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время вне государства его
гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства):
Фамилия, имя (имена), отчество
(при наличии)
|
Степень родства
|
День, месяц, год и место рождения
|
Род занятий
|
Место проживания (адрес). Если умерли - указать место захоронения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
26. Имеет ли заявитель какие-либо контакты с членами семьи, не
находящимися в Российской Федерации (или информацию о них)_______________
_________________________________________________________________________
(если да, то указать, когда и каким способом получает информацию и о ком)
_________________________________________________________________________
Перевод с русского языка сделан ____________________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ____________________________
(подпись заявителя)
|
