В Управление городского пассажирского транспорта Администрации города Костромы
от ______________________________________________________
(ФИО льготополучателя печатными буквами)
дата рождения _________________, паспорт серия_____________
(день, месяц, год)
номер __________________, когда, кем выдан ________________
________________________________________________________
________________________________________________________,
СНИЛС: __________-___________-__________ _____________
проживающей(его) по адресу: г. Кострома, ___________________
_______________________________________________________
(адрес проживания)
Контактный телефон _____________________________________
Документ, подтверждающий право на льготу:_________________
________________________________________________________
________________________________________________________
(наименование, серия, номер, дата выдачи)
Заявление
о выдаче льготной транспортной карты
Прошу выдать мне льготную транспортную карту для реализации моего права на льготный проезд в автомобильном и наземном электрическом транспорте общего пользования, осуществляющем регулярные перевозки по регулируемым тарифам в городе Костроме. К заявлению прилагаю 2 фотографии размером 3*4. Достоверность представленных мною сведений гарантирую. Об изготовлении льготной транспортной карты, дате и месте её получения прошу проинформировать меня по указанному в настоящем заявлении номеру телефона.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, использование, хранение и передачу третьим лицам моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью проведения их проверки, а также обеспечения изготовления, выдачи и пополнения льготной транспортной карты. При необходимости получения моих персональных данных из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
___________________________ /____________________/ «__» _________ 20___г.
(подпись льготополучателя) (ФИО) (дата подачи заявления)
______________________________________________________________________________________________________
В Управление городского пассажирского транспорта Администрации города Костромы
от ______________________________________________________
(ФИО льготополучателя печатными буквами)
дата рождения _________________, паспорт серия_____________
(день, месяц, год)
номер __________________, когда, кем выдан ________________
________________________________________________________
________________________________________________________,
СНИЛС: __________-___________-__________ _____________
проживающей(его) по адресу: г. Кострома, ___________________
_______________________________________________________
(адрес проживания)
Контактный телефон _____________________________________
Документ, подтверждающий право на льготу:_________________
_______________________________________________________
________________________________________________________
(наименование, серия, номер, дата выдачи)
Заявление
о выдаче льготной транспортной карты
Прошу выдать мне льготную транспортную карту для реализации моего права на льготный проезд в автомобильном и наземном электрическом транспорте общего пользования, осуществляющем регулярные перевозки по регулируемым тарифам в городе Костроме. К заявлению прилагаю 2 фотографии размером 3*4. Достоверность представленных мною сведений гарантирую. Об изготовлении льготной транспортной карты, дате и месте её получения прошу проинформировать меня по указанному в настоящем заявлении номеру телефона.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, использование, хранение и передачу третьим лицам моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью проведения их проверки, а также обеспечения изготовления, выдачи и пополнения льготной транспортной карты. При необходимости получения моих персональных данных из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
___________________________ /____________________/ «__» _________ 20___г.
(подпись льготополучателя) (ФИО) (дата подачи заявления)
В Управление городского пассажирского транспорта Администрации города Костромы
от ______________________________________________________
(ФИО законного представителя льготополучателя)
паспорт серия___________ номер __________________________, когда, кем выдан _________________________________________
________________________________________________________,
проживающей(его) по адресу: г. Кострома, ___________________
________________________________________________________
(адрес проживания)
контактный телефон ______________________________________,
являющегося законным представителем _____________________ ________________________________________________________
(ФИО льготополучателя печатными буквами)
дата рождения _________________________, основной документ
(день, месяц, год)
вид ____________________серия_________, номер ____________, когда, кем выдан _________________________________________
________________________________________________________,
СНИЛС: __________-___________-___________ ____________
проживающей(его) по адресу: г. Кострома, ___________________
________________________________________________________
(адрес проживания)
Документ, подтверждающий право на льготу:_________________
________________________________________________________
________________________________________________________
(наименование, серия, номер, дата выдачи)
Заявление
о выдаче льготной транспортной карты
Прошу выдать льготную транспортную карту на имя ___________________________________________________________
(ФИО льготополучателя полностью печатными буквами)
для реализации права на льготный проезд в автомобильном и наземном электрическом транспорте общего пользования, осуществляющем регулярные перевозки по регулируемым тарифам в городе Костроме. К заявлению прилагаю 2 фотографии размером 3*4. Достоверность представленных мною сведений гарантирую. Об изготовлении льготной транспортной карты, дате и месте её получения прошу проинформировать меня по указанному в настоящем заявлении номеру телефона.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, использование, хранение и передачу третьим лицам персональных данных ______________________________________________________________, содержащихся в настоящем заявлении, с целью проведения их проверки, а
(ФИО льготополучателя)
также обеспечения изготовления, выдачи и пополнения льготной транспортной карты. При необходимости получения персональных данных ______________________________________________________________, из других государственных органов, органов местного самоуправления,
(ФИО льготополучателя)
подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
___________________________ /____________________/ «__» _________ 20___г.
(подпись представителя льготополучателя) (ФИО) (дата подачи заявления)
ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ
В Управление городского пассажирского транспорта Администрации города Костромы
от ИВАНОВА ИВАНА ИВАНОВИЧА
(ФИО льготополучателя печатными буквами)
дата рождения 01.01.1950, паспорт серия 3410
(день, месяц, год)
номер 999 999, когда, кем выдан 01.01.1990 Отделом УФМС России по КО в Давыдовском окр. г. Костромы,
СНИЛС: 143-999-999 00
проживающей(его) по адресу: г. Кострома, улица Депутатская, д. 47, кв. 1
(адрес проживания)
Контактный телефон 8-920-999-9999
Документ, подтверждающий право на льготу: пенсионное удостоверение № 175218 от 08.01.2003
(наименование, серия, номер, дата выдачи)
Заявление
о выдаче льготной транспортной карты
Прошу выдать мне льготную транспортную карту для реализации моего права на льготный проезд в автомобильном и наземном электрическом транспорте общего пользования, осуществляющем регулярные перевозки по регулируемым тарифам в городе Костроме. К заявлению прилагаю 2 фотографии размером 3*4. Достоверность представленных мною сведений гарантирую. Об изготовлении льготной транспортной карты, дате и месте её получения прошу проинформировать меня по указанному в настоящем заявлении номеру телефона.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, использование, хранение и передачу третьим лицам моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью проведения их проверки, а также обеспечения изготовления, выдачи и пополнения льготной транспортной карты. При необходимости получения моих персональных данных из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
__________________________ /Иванов И.И./ « 25 » февраля 2017г.
(подпись льготополучателя) (ФИО) (дата подачи заявления)
ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ
В Управление городского пассажирского транспорта Администрации города Костромы
от Иванова Ивана Ивановича
(ФИО льготополучателя печатными буквами)
дата рождения 01.01.1950, паспорт серия 3410
(день, месяц, год)
номер 999 999, когда, кем выдан 01.01.1990 ОУФМС России по КО в Давыдовском окр. г. Костромы,
проживающей(его) по адресу: г. Кострома, улица Депутатская, д. 47, кв. 1
(адрес проживания)
контактный телефон 8-920-999-9999,
являющегося законным представителем
ИВАНОВА ПЕТРА ИВАНОВИЧА
(ФИО льготополучателя печатными буквами)
дата рождения 01.01.2005, основной документ
(день, месяц, год)
вид свид-во о рожд. серия I-ДО, номер 590793, когда, кем выдан 30.12.2008 Управлением ЗАГС города Костромы,
СНИЛС: 143-999-999 00
проживающей(его) по адресу: г. Кострома, улица Депутатская, д. 47, кв. 1
(адрес проживания)
Документ, подтверждающий право на льготу: справка из школы от 01.02.2017 № 57
(наименование, серия, номер, дата выдачи)
Заявление
о выдаче льготной транспортной карты
Прошу выдать льготную транспортную карту на имя Иванова Петра Ивановича
(ФИО льготополучателя полностью печатными буквами)
для реализации права на льготный проезд в автомобильном и наземном электрическом транспорте общего пользования, осуществляющем регулярные перевозки по регулируемым тарифам в городе Костроме. К заявлению прилагаю 2 фотографии размером 3*4. Достоверность представленных мною сведений гарантирую. Об изготовлении льготной транспортной карты, дате и месте её получения прошу проинформировать меня по указанному в настоящем заявлении номеру телефона.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, использование, хранение и передачу третьим лицам персональных данных Иванова Петра Ивановича, содержащихся в настоящем заявлении, с целью проведения их проверки,
(ФИО льготополучателя)
а также обеспечения изготовления и выдачи льготной транспортной карты. При необходимости получения персональных данных Иванова Петра Ивановича , из других государственных органов, органов местного самоуправления,
(ФИО льготополучателя)
подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».
___________________________ /_Иванов И.И._/ « 25 » февраля 2017г.
(подпись предстваителя льготополучателя) (ФИО) (дата подачи заявления) |
