Скачать 31.99 Kb.
|
ЗАЯВЛЕНИЕ О СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЕ «____» _______________ 20__ года произошло ДТП, в результате которого нанесен вред автомобилю (марка, модель как в тех. паспорте) гос. рег. знак (гос. номер), принадлежащего (ФИО собственника) водителем (ФИО виновника), управлявшим автомобилем (марка, модель как в справке) гос. рег. знак (гос. номер), ответственность которого застрахована в (наименование страховой компании) по полису (серия, номер полиса виновника). ДТП произошло (дата, место) при следующих обстоятельствах: (коротко кто, куда двигался, на какие сигналы светофора или руководствуюсь какими знаками и т. п.). В результате аварии были повреждены (перечень повреждений по справке об аварии), кроме того при осмотре обнаружились скрытые повреждения (перечень повреждений обнаруженных при осмотре). В результате ДТП автомобиль (не на ходу или не допущен к эксплуатации в соответствии с правилами дорожного движения). Дорожно-транспортное происшествие произошло по вине водителя (ФИО виновника), управлявшего автомобилем (марка, модель как в справке) гос. рег. знак (гос. номер), что подтверждается материалами дела (справка о ДТП №___ от________, копия протокола об АПН №____ от__________, копия постановления по делу об АПН №_____от________). Свою вину (ФИО виновника) подтверждает. «____» _______________ 20__ года, согласно пунктам №№ 42, 43 Постановления Правительства РФ №263 от 07.05.2003 г. «Правила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств» Ваша компания была извещена о наступлении страхового случая. Менеджер Вашей компании (ФИО менеджера) зафиксировал это событие, сообщив мне номер дела (№________) (или укажите другой способ уведомления, например, почтой). В соответствии с п. 2 ст. 11 Федерального закона № 40-ФЗ от 25.04.2002 г. «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» Вашей компании была предоставлена возможность осмотреть поврежденный автомобиль, о чем было заблаговременно сообщено телеграммой. Осмотр производился (дата, время) по адресу: (адрес места осмотра, как в телеграмме). Повреждения, полученные автомобилем в результате ДТП, исключают возможность его представление по адресу Вашей компании (машина не на ходу из-за (коротко причины) или машина не допущена к эксплуатации в соответствии с правилами дорожного движения). На момент подачи заявления материальный ущерб, причиненный мне в результате заявляемого дорожно-транспортного происшествия, никем не возмещен. В соответствии со ст. 13 Федерального закона № 40-ФЗ от 25.04.2002 г. прошу возместить вред, причиненный имуществу, и иные расходы, произведенные в связи с причиненным вредом:
ИТОГО: х ххх (Сумма прописью) рублей хх копеек. Перечисленные расходы подтверждены соответствующими документами в приложении к заявлению. Причитающееся страховое возмещение прошу выплатить (наличными или перевести по следующим (прилагаемым) банковским реквизитам). Приложение:
_________________________ (ФИО) (Дата подачи заявления) (подпись заявителя) _________________________ _______________________ ________________ (подпись сотрудника, принявшего заявление) (должность сотрудника, ФИО сотрудника) (дата принятия заявления) Страница из Заявления о страховой выплате от (ФИО заявителя) |
Фио собственника) водителем (фио виновника), управлявшим автомобилем (марка, модель как в справке) гос рег знак (гос номер), ответственность... | Фио собственника) водителем (фио виновника), управлявшим автомобилем (марка, модель как в справке) гос рег знак (гос номер), ответственность... | ||
Наименование страховой компании в действиях которой усматриваются признаки нарушения действующего законодательства РФ | Вам следует незамедлительно вызвать на место происшествия сотрудников гибдд и сообщить о случившемся диспетчеру страховой компании,... | ||
Я хочу получать информацию об услугах [наименование компании] в виде смс-сообщений на указанный выше номер телефона | ТС, калькуляция ущерба, фотоматериалы и другие материалы, относящиеся к независимой экспертизе. Данные документы прошу заверить печатью... | ||
Олиса осаго позволяет сэкономить время и оформить документы тогда, когда это удобно именно вам без посещения офиса страховой компании.... |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |