Методические рекомендации к практическим занятиям по секционному курсу для студентов VI курса лечебного факультета Специальность «Лечебное дело»
Скачать 497.97 Kb.
|
ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра патологической анатомии Методические рекомендации к практическим занятиям по секционному курсу для студентов VI курса лечебного факультета Специальность «Лечебное дело» ТЕМА: ОФОРМЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ. КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ АУТОПСИЙНОГО МАТЕРИАЛА. ПОЛОЖЕНИЕ О РАБОТЕ КИЛИ И КАК. Волгоград Цель занятия – овладение студентами правилами оформления медицинского свидетельства о смерти, методом клинико-анатомического анализа аутопсийного материала с выделением категорий и причин расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. Задачами занятия являются: 1) изучение правил оформления медицинского свидетельства о смерти; 2) изучение метода клинико-анатомического анализа аутопсийного материала; 3) изучение категорий и причин расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. Студент должен знать: 1) правило оформления медицинского свидетельства о смерти, 2) принципы проведения клинико-анатомического анализа аутопсийного материала; 2) категории и причины расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. Студент должен уметь: 1) заполнить медицинское свидетельство о смерти, 2) провести клинико-анатомического анализа аутопсийного материала; 3) определить категорию и причину расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. I. Краткие теоретические основы Медицинское свидетельство о смерти Использование «Медицинского свидетельства о смерти» (форма № 106/y-98), рекомендованного Всемирной ассамблеей здравоохранения, обеспечивает применение изложенного выше принципа установления причин смерти. Этот документ оформляется на всех умерших в возрасте 168 ч (после рождения) и старше. «Медицинское свидетельство о смерти» содержит 19 пунктов. Оно должно заполняться от руки, разборчивым почерком. Заполнение его пунктов производят вписыванием необходимых сведений, подчеркиванием соответствующих обозначений, обводкой цифр, отражающих выбранные ситуации. При отсутствии тех или иных сведений следует записать «известен», «не установлен» и Т.д. Свидетельство выдается с пометкой «окончательное», «предварительное» или «взамен предварительного». «Предварительное» свидетельство выдается в случаях, если для установления или уточнения причины смерти необходимо произвести дополнительные исследования или если к моменту выдачи свидетельства вид смерти не установлен, но в дальнейшем может быть уточнен. После уточнения причины и вида смерти патологоанатом или судебно-медицинский эксперт составляет новое свидетельство и с отметкой «взамен предварительного»оно пересылается в статистическое управление соответствующей территории в срок не более месяца. В пункте 16 свидетельства следует подчеркнуть, каким медицинским работником установлена причина смерти: 1 - врачом, только установившим смерть; 2 - врачом, лечившим умершего; 3 - фельдшером; 4 - патологоанатомом; 5 - судебно-медицинским экспертом. В пункте 17 отражено основание для определения патологических процессов (состояний), при ведших к смерти, и установления ее причины: 1 - осмотр трупа; 2 - записи в медицинской документации; 3 - предшествующее наблюдение за больным; 4 - вскрытие. Причина смерти записывается в двух частях пункта 18 свидетельства. В первой (1) части этого пункта указывается цепь событий (болезнь или состояние), непосредственно приведших к смерти, а во второй части (11) - прочие важные состояния, способствующие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней. При этом с учетом рекомендаций Всемирной ассамблеи здравоохранения 1990 г. в первой части пункта 18 свидетельства введена дополнительная строка, в которой указываются внешние причины при травмах и отравлениях. С учетом изложенного в первой части этого пункта имеются 4 строки, в каждую из которых записывается только одно заболевание (состояние), имеющееся в рубриках МКБ и общепринятых классификациях: 1. а) болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти; б) патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины; в) основная причина смерти указывается последней; г) внешние причины при травмах и отравлениях. В строчки первой части пункта 18 не записывают симптомы и явления, сопровождающие наступление смерти (механизм смерти), такие, как сердечная недостаточность, нарушение дыхания и т.д., а включают болезни (нозологические единицы), травмы и осложнения, при ведшие к смерти. Вместе с тем допустимо в необходимых случаях в строчке «а» (непосредственная причина смерти) употребление таких терминов, как«острая или хроническая сердечная недостаточность», «легочно-сердечная недостаточность», «нарушение ритма сердца» и др. при четко выделенной нозологической форме, оцененной как первоначальная причина смерти. Согласно приказу Минздрава РФ, врач, выписывающий «Медицинское свидетельство о смерти» (формы № 106/у-98 и № 106-2/у-98), должен не только дать номенклатурные наименования первоначальной причины смерти, но и кодировать ее с учетом рубрик МКБ-10. Если имело место только одно явление в цепи болезненных процессов, приведших к смерти, достаточно записи на строке «а» В части первой пункта 18. Например, на этой строке можно записать «пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae» (рубрика J13 МКБ-10). В таком случае в строчках «б», «в», «г» делаются прочерки. Если имело место более одного явления в цепи, непосредственная причина смерти вписывается на строке «а», а первоначальная причина смерти вписывается последней на строчках «б» или «в» (если имела место «промежуточная причина»). Четвертая строка свидетельства «г» предназначена только для указания обстоятельств внешних воздействий (травма, отравления и т.д.), предшествовавших первоначальной причине смерти. Во вторую часть свидетельства - часть II - записывают прочие важные состояния, способствующие наступлению смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней (вторые заболевания из «комбинированного основного заболевания»). Например, при смерти от уремии при основном заболевании хроническом диффузном мезангиокапиллярном гломерулонефрите заполняется первая часть пункта 18 следующим образом: I а) уремия б) хронический нефритический синдром - диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит (рубрика МКБ-10 N03.5) в) -- г) -- Рассмотрим примеры оформления причины смерти (пункт 18) в случаях инфаркта миокарда как клинико-анатомической формы ишемической болезни сердца. Пример 1. I. а) гемотампонада перикарда б) разрыв стенки левого желудочка в) острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (рубрика МКБ-10 - I21.0) г) -- II. -- Пример 2. I. а) острая сердечно-сосудистая недостаточность б) повторный инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка (рубрика МКБ-10 - I22.0) в) -- г) -- II. Гипертоническая болезнь Пункт 19 «Свидетельства о смерти» нацеливает на регистрацию материнской смерти и поздней материнской смерти: I - смерть, обусловленная беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации), наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью и отягощенной ею при ее ведении, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины; II - смерть женщины в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов (от непосредственной акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней). Пример оформления пункта 19 (причины смерти) при материнской смерти в связи с эклампсией, развившейся через 6 ч после родоразрешения (женщина поступила в родильный дом для лечения нефропатии III степени при сроке беременности33 нед): I. а) отек головного мозга б)эклампсия в послеродовом периоде - срок беременности 33 нед (рубрика МКБ-10 - 015.2) в) -- г) -- II. Операция - кесарево сечение (дата). Послеродовой период - 1 день. Ожирение IIб степени. В случаях смерти от травмы или отравления судебно-медицинский эксперт в пункте 18 отражает не только нозологическую принадлежность, но и внешние причины (строчка «г» первой части), а в пункте 15 заполняет все строки с указанием даты травмы (отравления), вида травмы, места и обстоятельств травмы (отравления). Кодирование в таких ситуациях требует использования рубрик XIX и ХХ классов МКБ-10. Например, при смерти мужчины 55 лет от дорожно-транспортной травмы: I. а) кровотечение б) разрыв правой бедренной артерии в) открытые переломы бедренных костей в средней и верхней трети (рубрика МКБ-10 - Т02.5) г) водитель легкового автомобиля, пострадавший в результате опрокидывания автомобиля без столкновения (рубрика МКБ-I0 - У48) II. Атеросклероз аорты, нестенозирующий атеросклероз венечных артерий. В пункте 14 «Свидетельства о смерти» врач подчеркивает «несчастный случай, не связанный с производством» и округляет цифру «2». В пункте 15 указывает: 2000 г., май, 10; подчеркивает вид травмы «дорожно-транспортнаю> и округляет цифру «3». Наконец, в строке «место и обстоятельства, при которых произошла травма», вписывает: «загородная автострада, опрокидывание без столкновения легкового автомобиля». Медицинское свидетельство о смерти выдается под расписку на его корешке (с указанием фамилии, имени и отчества получателя, его домашнего адреса и документа, удостоверяющего личность) родственникам, законным представителям умершего, а при их отсутствии - работникам администрации ЛПУ. При этом регистрация «Медицинского свидетельства о смерти» должна быть проведена в загсе не позднее 3 сут с момента наступления смерти или обнаружения трупа. Не предусмотрено включение в свидетельство о смерти симптомов и явлений, сопровождающих наступление смерти (механизм смерти). В нем указываются нозологическая единица - основное заболевание, явившееся первоначальной причиной смерти, которое шифруется (кодируется) поМКБ-10, и непосредственная причина смерти (смертельное осложнение), которая не шифруется. Эти требования часто не выполняются, и в официальных документах иногда фигурируют такие описания механизма танатогенеза, как сердечная недостаточность, интоксикация и др., а вместо первоначальной причины смерти указывается и кодируется непосредственная. В качестве первоначальной причины смерти может быть указана только одна нозологическая единица, которая как «унитерм» точно переносится в часть I свидетельства о смерти в пункт «а», если нет еще и непосредственной причины, или в пункт «б» или «в» при наличии таковой или промежуточного между ними состояния. Эта нозологическая единица как первоначальная причина смерти попадает в информационный массив под определенным кодом МКБ. Смертельное осложнение (непосредственная причина смерти) в патологоанатомическом диагнозе записывается в рубрику осложнений основного заболевания, а в медицинском свидетельстве о смерти - в строку «а» части I, при этом первоначальная причина смерти (основное заболевание), как было сказано ранее, смещается в строки «б» или «в». При наличии «промежуточного» патологического процесса, синдрома, возникшего между первичной и непосредственными причинами смерти, его записывают в строку «б». В этом случае в строку «а» заносят непосредственную причину смерти, а в строку «в» - первоначальную причину смерти, которая документируется в качестве официальной причины смерти больного или потерпевшего во всех последующих юридических документах. К сожалению, в документах часто указывают только непосредственную причину смерти, а еще хуже - проявления наступления смерти (различные виды недостаточности различных систем организма, при которой наступала смерть), что часто приводит к юридическим коллизиям. Важно обратить внимание на рекомендацию МКБ-10 рассматривать операции как прямые последствия хирургического заболевания и считать послеоперационными осложнениями те, которые возникли в течение 4 нед после хирургического вмешательства. В числе послеоперационных осложнений обычно учитывают очаговую пневмонию, кровотечение, тромбофлебит, эмболию, тромбоз и обусловленные ими инфаркты органов, сепсис, аспирацию, ателектазы легких и др. Необходимо отметить, что в большинство статистических разработок при отборе единичных причин смерти «первоначальных причин смерти» войдет только нозологическая форма, выставленная в диагнозе на первое место в рубрике «Комбинированное основное заболевание», она же должна быть записана и закодирована по МКБ-10 как первоначальная причина смерти во врачебном свидетельстве о смерти в графе I. Вторая нозологическая единица (конкурирующее, сочетанное или фоновое заболевания) записывается в графе II врачебного свидетельства о смерти, куда в крайнем случае можно поместить еще наиболее важные сопутствующие заболевания с их кодами. Поэтому на оформление первой нозологической единицы в составе комбинированного основного заболевания следует обращать особое внимание. РАСХОЖДЕНИЕ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ Понятия "совпадение" или "расхождение" клинического и патологоанатомического диагнозов применимы только для сличения рубрик "основное заболевание" (первоначальная причина смерти). Сличение диагнозов по другим рубрикам, в частности по осложнениям, по смертельному осложнению (непосредственной причине смерти), основным сопутствующим заболеваниям, проводится отдельно, представляет собой самостоятельный статистический анализ и при несовпадении не фиксируется как расхождение диагнозов, а указывается дополнительно, например в клинико-анатомическом эпикризе: диагнозы совпали, но нераспознано смертельное осложнение (или сопутствующее заболевание). При сличении диагнозов учитывается только тот клинический диагноз, который вынесен на титульный лист истории болезни или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего. Нерубрифицированные или со знаком вопроса клинические диагноз не позволяют провести их сличение с патологоанатомическим, что во всех случаях должно рассматриваться как расхождение диагнозов по II категории (причина - неправилъная формулировка, или оформление, заключительного клинического диагноза). При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов сличаются все нозологии, указанные в основном заболевании. При комбинированном основном заболевании не диагностированное любое из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, а также их прижизненная гипердиагностика представляют собой расхождение диагнозов. В патологоанатомическом диагнозе по сравнению с клиническим может измениться очередность конкурирующих или сочетанных заболеваний (то, которое было на первом месте, перейдет на второе и наоборот). Этого следует избегать и в случаях совпадения диагнозов оставлять очередность, принятую в клиническом диагнозе. Однако если есть убедительная объективная причина для изменения очередности нозологий в диагнозе, но все нозологии, входящие в комбинированное основное заболевание совпадают, выставляется совпадение диагнозов, а в клинико-анатомическом эпикризе обосновывается причина изменения структуры диагноза. Расхождением диaгнозов считают несовпадение любой нозологии из рубрики основною заболевания (комбинированною основною заболевания) по ее сущности (обнаружение на вскрытии другой нозологии - гиподиагностика или отсутствие на аутопсии данной нозологии - гипердиагностика), по локализации (в том числе в разных отделах таких органов, как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа и др.), по этиологии, по характеру патологическою процесса (например, по характеру инсульта - ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние), а также случаи поздней (несвоевременной) диaгностики. Показатель общего процента расхождения диагнозов ставит задачи для дальнейшего, более глубокого анализа, но не может служить единственным и окончательным критерием качества лечебно-диагностического процесса, так как не учитывает специфику ни медицинского учреждения (отделения в стационаре), ни больных (тяжесть и характер заболеваний и т. д.). Однако, как уже было сказано ранее, этот показатель в специализированных больницах не может быть ниже 5%, в многопрофильных и амбулаторно-поликлинической сети - ниже 10-15%, а в среднем он колеблется от 15 до 20%. Существуют большие на различия в качестве проведения аутопсий и клинико-экспертной работы, чем на серьезную разницу в оказании лечебно-диагностической помощи. Последнее подтверждается, в частности, следующим примером. Так, при проверке было выявлено такое «объективное» сличение клинического и патолого-анатомического диагнозов: Клинический диагноз: рак легкого IV стадии. Патологоанатомический диагноз: очаговая пневмония. Клинико-анатомический эпикриз: совпадение диагнозов (однако имеет место гипердиагностика рака легкого). Категории расхождения диагнозов В результате клинико-экспертного анализа при расхождении диагнозов определяют категорию расхождения (категорию диагностической ошибки) и причину их расхождения (одну из групп объективных и субъективных причин). Как сам факт расхождения диагнозов, так и категория, и причина его расхождения обосновываются и записываются в клинико-анатомическом эпикризе врачом-патологоанатомом, далее выносятся им на клинико-экспертную комиссию. Категории расхождения диагнозов указывают как на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, так и на значение («тяжесть») диагностической ошибки для исхода заболевания. I категория расхождения диагнозов - в данном лечебном учреждении правильный диагноз был невозможен и диагностическая ошибка (нередко допущенная еще во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью в другие лечебно-профилактические учреждения) уже не повлияла в этом стационаре на исход болезни. Распространенным ошибочным мнением является сужение понятия I категории только до тех случаев, когда больной незадолго ранее по поводу своего заболевания уже обращался за медицинской помощью и неверный диагноз был выставлен на предыдущем этапе оказания лечебно-диагностической помощи. Как следствие появляются предложения не включать такие расхождения в отчетность лечебного учреждения, в котором больной умер. Такое сужение понятия I категории расхождения диагнозов неверно, не может пока использоваться на практике, в том числе и из-за недостаточной преемственности в оказании медицинской помощи. Главный критерий I категории расхождения диагнозов - объективная невозможность установления верного диагноза в данном медицинском учреждении. Причины расхождения диагнозов по I категории всегда объективные. II категория расхождения диaгнозов - правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по объективным или субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания. Часть случаев расхождения диагнозов по II категории является следствием объективных трудностей диагностики (но не переводится при этом в I категорию), а часть - субъективных причин. III категория расхождения диагнозов - правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т. е. привела к недостаточному (не полноценному) или неверному лечению, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания. Причины диагностической ошибки при расхождении диагнозов по III категории также могут быть как объективными, так и субъективными. Особенностями изменения удельного веса различных категорий расхождения диагнозов за последнее десятилетие были: увеличение до 40% случаев расхождения диагнозов по I категории; снижение до 60% показателя II категории; стремление к минимуму (менее 1 %) показателя III категории. Такая тенденция обусловлена как объективными (повышение качества оказания медицинской помощи, учащение случаев поздней госпитализации тяжелых больных и др.), так и субъективными причинами недостатками клинико-экспертной работы. Так же как и общий процент расхождения диагнозов, анализ категорий расхождения диагнозов важно проводить для различных отделений больниц, разных заболеваний и др. Причины расхождения диагнозов Независимо от категории (т. е. "тяжести") расхождения диагнозов выделяют причины их расхождения (объективные и субъективные). Объективные причины расхождения диагнозов включают: - кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении (краткость пребывания). Для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет 3 сут, но для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии, этот срок индивидуален и может быть равен часам и минутам, - трудность диaгностики заболевания: использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но диагностические возможности данного медицинского учреждения, атипичность и стертость проявлений болезни, редкость данного заболевания не позволили поставить правильный диагноз, - тяжесть состояния больного: диагностические процедуры полностью или частично были невозможны, так как их про ведение могло ухудшить состояние больного (имелись объективные противопоказания). Субъективные причины расхождения диагнозов включают: - недостаточное обследование больногo, - недоучет анамнестических данных, - недоучет клинических данных, - недоучет или переоценка данных лабораторных, рентrенологических и других дополнительных о методов исследования, - недоучет или переоценка зaключения консультанта, - неправильное построение или оформление зaключительноro клиническогo диагноза. Всегда следует выделять только одну причину расхождения диагнозов, так как заключение, содержащее несколько причин одновременно, либо неверно (сочетание объективной и субъективной причин), либо мало информативно и крайне затрудняет последующий статистический анализ. Представляет интерес выделение конкретных причин среди ошибочных заключений консультантов (какого специалиста) и дополнительных методов исследования (какого метода - УЗИ, рентген, цитология, биопсия и т. д.). |
Похожие:
 | «Методические рекомендации» и «Дневник» по производственной практике для студентов 5-го курса лечебного факультета составлены в соответствии... | | Академическая история болезни: Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов IV курса лечебного факультета. — Тверь:... |
| Учебное пособие предназначено для студентов 5 курса, обучающихся по специальности «Лечебное дело» | | Практикум содержит задания и методические рекомендации по подготовке студентов к практическим и семинарским занятиям и самостоятельной... |
| Университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ | | Методические рекомендации предназначены для самостоятельной работы студентов лечебного факультета над учебной историей болезни ребёнка.... |
| Библиотековедение [Текст]: метод рекомендации к практ занятиям для студ. 2 курса дневн отд специальности 071901 «Библиотековедение»... | | Методические рекомендации к практическим занятиям для студентов по учебной дисциплине фармакология. – Ульяновск: огбоу спо умк, 2014.... |
| Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности 040100 «Лечебное дело» М., 2000... | | Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности 040100 «Лечебное дело» М., 2000... |