Информированное добровольное согласие на диагностическое обследование
Скачать 42.77 Kb.
|
| Информированное добровольное согласие на диагностическое обследование Я, Пациент__________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество - полностью)
желаю получить медицинские услуги в ____________________________________________________________________________ (далее «Учреждение»), при этом мне разъяснено и мною осознанно следующее: - Мне согласно моей воле даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (заболевания представляемого); - Я добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в соответствие с назначением врача, диагностического обследования (далее «Обследование»); - Я информирован о целях, объеме, характере предлагаемого обследования, а также о том, что предстоит мне (представляемому), делать во время проведения обследования; - Я осведомлен о том, что обследование может быть многоэтапным. Кроме того я предупрежден, что в случае необходимости мне (представляемому) может понадобиться дополнительные обследования и консультации специалистов и согласен на все виды этих обследований и консультаций в необходимых объемах; - Я извещен о том, что мне (представляемому) необходимо немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарственных средств; - Я поставил в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех принесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств; - Я согласен на проведение предлагаемого мне обследования (при показаниях) под анестезией (наркозом). О степени анестезиологического риска предупрежден; - Я согласен с тем, что используемая технология диагностического обследования не может полностью исключать вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, при проведении предложенного мне (представляемому) обследования, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований. Учреждение не несет ответственности за их возникновение; - Я проинформирован, что по поводу имеющегося у меня (представляемого) заболевания могу получить диагностическое обследование в других лечебных учреждениях, и подтверждаю свое согласие на получение указанной медицинской услуги в Учреждении; - Я ознакомлен с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в Учреждении, и обязуюсь их соблюдать; - Я согласен на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны; - Я ознакомлен и согласен со всеми пунктами настоящего документа, положение которого, мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на диагностическое обследование в предложенном мне (представляемому) объеме; - Я разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем (представляемого) диагнозе, степени тяжести и характере моего (представляемого) заболевания родственникам, законным представителям, гражданам _______________________________________________________________________________________________________ (перечислить фамилии, имена, отчества полностью) - Я имел возможность задать любые интересующие меня вопросы касательно предлагаемого мне (представляемому) лечения и получил на них исчерпывающие ответы. - Я подтверждаю, что решение о проведении обследования является моим собственным и было принято без принуждения или навязывания чьей-либо воли и мысли. Пациент (законный представитель) __________________ ____________________________ (подпись) (расшифровка подписи) В присутствие переводчика (для иностранных граждан) ___________________ ____________________________ (подпись) (расшифровка подписи) «____» ___________20____года. Настоящие согласие подписано Пациентом (законным представителем) на приеме после проведения мною разъяснительной беседы, в процессе которой Пациент (законный представитель) получил полную и подробную информацию об особенностях предлагаемого обследования и полностью отдает себе отчет об имеющихся рисках и возможных последствиях. Пациент (законный представитель) расписался в моем присутствии Врач __________________________ ____________ ____________________ «____» _________________20_____года. (должность) (подпись) (расшифровка подписи) ПРИМЕЧАНИЕ: В случаях, когда необходимость проведения диагностического обследования неотложна, а именно: - отсутствует законный представитель лиц, не достигших совершеннолетнего возраста, или недееспособных граждан - состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, вопрос об обследовании интересах Пациента решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача Учреждения, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача. |
